Los primeros objetivos del tratamiento deben ser identificar y tratar la causa de la afección, cuando sea posible, y aliviar los síntomas del paciente, cuando estén presentes. En los niños, que rara vez aprecian la diplopía, el objetivo será mantener la visión binocular y, por lo tanto, promover el desarrollo visual adecuado.
A partir de entonces, es apropiado un período de observación de alrededor de 6 meses antes de cualquier otra intervención, ya que algunas parálisis recuperarse sin necesidad de cirugía.
Alivio de síntomas y / o mantenimiento de la visión binocularEditar
Esto se logra más comúnmente mediante el uso de prismas de Fresnel. Estos prismas delgados y flexibles de plástico se pueden unir a anteojos del paciente, o anteojos planos si el paciente no tiene error de refracción, y sirven para compensar la desalineación hacia adentro del ojo afectado. Desafortunadamente, el prisma solo corrige para un grado fijo de desalineación y, debido a que el grado de desalineación del individuo afectado variará dependiendo de la dirección de la mirada, aún puede experimentar diplopía al mirar hacia el lado afectado. Los prismas están disponibles en diferentes fortalezas y se puede seleccionar la más apropiada para cada paciente. Sin embargo, en pacientes con grandes desviaciones, el grosor del prisma requerido puede reducir tanto la visión que la binocularidad no es alcanzable. En tales casos, puede ser más apropiado simplemente ocluir una ojo temporalmente. La oclusión nunca se usaría en bebés, aunque tanto por el riesgo de inducir ambliopía por privación de estímulo como porque no experimentan diplopía.
Otras opciones de manejo en esta etapa inicial incluyen el uso de toxina botulínica, que se inyecta en el recto medial ipsilateral (terapia con toxina botulínica del estrabismo). El uso de BT tiene varios propósitos. En primer lugar, ayuda a caso de contractura del recto medial que podría resultar de su actuación sin oposición durante un período prolongado. En segundo lugar, al reducir temporalmente el tamaño de la desviación, podría permitir el uso de la corrección prismática donde antes no era posible y, en tercer lugar, al eliminar la tracción del recto medial, puede servir para revelar si la parálisis es parcial o completa por permitiendo que opere cualquier capacidad de movimiento residual del recto lateral. Por lo tanto, la toxina actúa tanto terapéuticamente, al ayudar a reducir los síntomas como a mejorar las perspectivas de movimientos oculares más completos en el posoperatorio y en el diagnóstico, al ayudar a determinar el tipo de operación más apropiada para cada paciente.
A La revisión Cochrane sobre intervenciones para los trastornos del movimiento ocular debidos a una lesión cerebral adquirida, actualizada por última vez en junio de 2017, identificó un estudio de toxina botulínica para la parálisis aguda del sexto par craneal. Los autores de la revisión Cochrane consideraron que se trata de una evidencia de certeza baja; el estudio no fue enmascarado y la estimación del efecto fue imprecisa.
Manejo a largo plazo Editar
Si no se ha producido una recuperación adecuada después del período de 6 meses (durante el cual observación, manejo del prisma, oclusión , o se puede considerar la toxina botulínica), a menudo se recomienda el tratamiento quirúrgico.
Si la endotropía residual es pequeña, o si el paciente no está en condiciones o no está dispuesto a someterse a una cirugía, se pueden incorporar prismas en sus gafas para proporcionar alivio de los síntomas más permanente. Cuando la desviación es demasiado grande para que la corrección prismática sea efectiva, la oclusión permanente puede ser la única opción para aquellos que no están en condiciones o no desean someterse a una cirugía.
SurgeryEdit
El procedimiento elegido dependerá de el grado en que permanece alguna función en el recto lateral afectado. Cuando hay parálisis completa, la opción preferida es realizar procedimientos de transposición muscular vertical como los de Jensen, Hummelheim o transposición de todo el músculo, con el objetivo de utilizar los rectos inferiores y superiores funcionales para obtener cierto grado de abducción. Un abordaje alternativo es operar en los rectos lateral y medial del ojo afectado, con el objetivo de estabilizarlo en la línea media, dando así una visión única en línea recta pero potencialmente diplopía tanto en la mirada derecha como en la izquierda. Este procedimiento es a menudo más apropiado para aquellos con parálisis total que, debido a otros problemas de salud, tienen un mayor riesgo de isquemia del segmento anterior asociada con procedimientos complejos de transposición multimúsculo.
Cuando alguna función permanece en el ojo afectado, el procedimiento preferido depende del grado de desarrollo de las secuelas musculares. En una parálisis del VI par craneal, uno esperaría que, durante el período de observación de 6 meses, la mayoría de los pacientes mostraran el siguiente patrón de cambios en sus acciones de los músculos oculares: primero, una sobreacción del recto medial del ojo afectado, luego una sobreacción del ojo afectado recto medial del ojo contraletral y, finalmente, una infracción del recto lateral del ojo no afectado, algo que se conoce como parálisis inhibitoria.Estos cambios sirven para reducir la variación en la desalineación de los dos ojos en diferentes posiciones de la mirada (incomitancia). Cuando este proceso se ha desarrollado por completo, la opción preferida es una simple recesión o debilitamiento del recto medial del ojo afectado, combinada con una resección o fortalecimiento del recto lateral del mismo ojo. Sin embargo, donde no se ha desarrollado la parálisis inhibitoria del recto lateral contralateral, seguirá existiendo una gran incomitancia, siendo la disparidad entre las posiciones de los ojos notablemente mayor en el campo de acción del músculo afectado. En tales casos, la recesión del recto medial del ojo afectado se acompaña de recesión y / o fijación posterior (Fadenoperation) del recto medial contraleral.
Los mismos enfoques se adoptan bilateralmente cuando ambos ojos se han visto afectados.