In beroep gaan tegen de beslissing van een verzekeraar kan overweldigend en verwarrend zijn. Hieronder hebben we nuttig advies gegeven en voorbeelden van beroepsbrieven die u kunt gebruiken wanneer u uw verzekeringsmaatschappij vraagt om hun weigering van dekking te heroverwegen.
Niet medisch noodzakelijk
U moet de medische zorgverlener bewijzen denkt dat de aanbevolen behandeling medisch noodzakelijk is. Vraag uw arts – en misschien andere medische experts – om schriftelijke documentatie waarin wordt uitgelegd waarom.
Voorbeeld van een niet medisch noodzakelijke bezwaarbrief (Word, 30 KB)
Experimenteel
Experimentele behandeling kan worden gedekt als u of uw medische zorgverlener kan aantonen dat deze voldoet aan een of meer van de volgende voorwaarden:
- Medisch noodzakelijke en beschouwd als standaardbehandeling door de medische gemeenschap.
- De enige behandeling die zal werken (laat zien wat u al heeft geprobeerd).
- Minder duur dan een standaardbehandeling.
- Een procedure die wordt gedekt door uw plan in het verleden voor patiënten met dezelfde medische aandoening. Dit is iets wat uw zorgverlener wellicht weet.
Voorbeeld van een bezwaarschrift voor een experimentele behandeling (Word, 34 KB)
Buiten netwerk
Probeer laat zien dat uw plan geen toegang had tot een provider met de benodigde specialiteit in het netwerk, of dat er een onredelijk lange wachttijd was voor een provider in het netwerk.
Voorbeeld van een provider buiten het netwerk bezwaarschrift (Word, 31 KB)
Gezondheidszorg (bijv. thuiszorg vs. ziekenhuisopname)
Thuiszorg in plaats van ziekenhuisopname kan worden gedekt als u aantoont dat in thuiszorg is goedkoper en voldoet aan de medische behoeften van de patiënt. Laat zien dat uw zorgverlener aanbeveelt dat de beste zorg thuiszorg is in plaats van ziekenhuisopname. Zorg voor een behandelplan voor thuiszorg dat is goedgekeurd door uw leverancier.
Afhankelijk van het type plan, kan het helpen om staatsregels aan te halen (leg.wa.gov).
Voorbeeld van een beroepsbrief voor een thuiszorginstelling (Word, 31KB)
Polis geannuleerd wegens niet-betaling
Leg uit waarom de betaling niet is uitgevoerd, zoals een loonfout, of er is een nieuwe bankrekening aangemaakt en u bent vergeten de verzekeraar van de rekeningwijziging. Leg uit dat u al heel lang klant bent en uw betalingen altijd op tijd heeft gedaan. Vraag uw verzekeraar om een eenmalige uitzondering te maken en uw dekking te herstellen.
Voorbeeld van een beroepschrift voor herstel wegens niet-betaling (Word, 30 KB)
Externe beoordeling door een onafhankelijke beoordelingsorganisatie (IRO)
De externe beoordeling is een van de verschillende stappen in de beroepsprocedure waarbij een onafhankelijke derde partij uw beroep beoordeelt om te bepalen of de verzekeraar uw claim moet dekken of niet. Het wordt aangevraagd nadat u het interne beoordelingsproces van uw verzekeringsmaatschappij zonder succes heeft doorlopen. Gebruik onze doorzoekbare database om andere IRO-beslissingen voor beroepszaken tegen ziektekostenverzekeringen te bekijken.
Voorbeeld van het aanvragen van een (externe) bezwaarschrift voor bezwaar op het tweede niveau (Word, 25 KB)