Transcriptie bewerkt voor duidelijkheid. -Ed
Laurie Martin (LEM): Hoe vaak komt schizofrenie voor bij kinderen onder de 18 jaar?
Abhijit Ramanujam, MD: De wereldwijde prevalentie van vroeg optredende schizofrenie, dat wil zeggen symptomen vóór de leeftijd van 18 jaar wordt geschat op ongeveer 0,5% van de bevolking, terwijl schizofrenie met aanvang in de kindertijd of zeer vroeg optredende schizofrenie die begint vóór de leeftijd van 13 jaar in de Verenigde Staten wordt geschat op ongeveer 0,04%. bekend over de internationale prevalentie van schizofrenie bij kinderen.
LEM: Is er een leeftijd waarop een kind te jong is om de diagnose schizofrenie te overwegen? Wat weten we over vroege detectie van schizofrenie en hoe snel kan het worden gediagnosticeerd?
Abhijit Ramanujam, MD: Hoewel er geen officiële leeftijd is die te jong wordt geacht voor de diagnose schizofrenie, moeten we in gedachten houden dat schizofrenie met aanvang vóór de leeftijd van 13 jaar in de kinderjaren uiterst zeldzaam is.
Wanneer een kind wordt verdacht van schizofrenie, moet de klinische beoordeling een grondige persoonlijke, medicamenteuze, psychosociale en familiegeschiedenis omvatten, evenals fysieke onderzoek, neurologisch onderzoek, laboratoriumevaluatie en aanvullende informatie van familie en scholen.
In termen van diagnose zijn de diagnostische criteria van DSM-5 voor schizofrenie in de kindertijd en adolescentie dezelfde als die gebruikt worden voor aandoeningen bij volwassenen . Ze omvatten de aanwezigheid van significante positieve en negatieve symptomen gedurende een periode van 1 maand (zoals waanvoorstellingen of hallucinaties, ongeorganiseerde spraak, catatonisch gedrag en negatieve symptomen zoals gebrek aan motivatie en gebrek aan socialisatie). Verstoring van het functioneren in een of meer belangrijke gebieden en aanhoudende tekenen van verstoring gedurende ten minste 6 maanden, evenals de uitsluiting van andere psychiatrische of medische diagnoses.
Hoewel de diagnostische criteria die bij kinderen worden gebruikt dezelfde zijn als voor volwassenen zijn er enkele belangrijke verschillen in klinische presentatie:
• Gewoonlijk komen hallucinaties veel vaker voor dan waanvoorstellingen bij jongeren met schizofrenie in vergelijking met volwassenen. De meest voorkomende hallucinaties zijn auditief met opmerkingen of bevelen. Deze gaan vaak gepaard met visuele en tactiele hallucinaties.
• Hoewel hallucinaties vaker voorkomen, worden ze het minst gemeld. Veel jongeren onthullen misschien geen auditieve hallucinaties, omdat ze bang zijn dat de stemmen hen schade kunnen berokkenen. Er kunnen ook waanvoorstellingen aan verbonden zijn, zoals “De stemmen vertellen me dat ze me zullen vermoorden als ik er met iemand over praat.”
• Kinderen en adolescenten hebben meer kans om negatieve symptomen te vertonen, zoals sociaal afstandelijk zijn of een platte affectie hebben, wat soms kan worden aangezien voor depressie of een gebrek aan motivatie voor luiheid, zoals ik sommige ouders heb horen beschrijven .
• Cognitieve achteruitgang, in het bijzonder verbaal geheugen, aandacht en concentratie, wordt aanzienlijk beïnvloed. Vertraging in taal, motorische en sociale ontwikkeling, en vertraging of afwijking in ontwikkelingsmijlpalen kunnen ook uitgesproken worden bij schizofrenie bij het begin van de kinderjaren; hoewel deze vertragingen niet diagnostisch zijn, worden ze vaak waargenomen.
LEM: wat zijn de meest verwarde oorzaken van schizofrenie-achtig gedrag?
Abhijit Ramanujam, MD: Er zijn veel andere stoornissen die kunnen worden verward met schizofrenie-achtig gedrag.
De meest voorkomende die ik zie is PTSD. PTSD-symptomen kunnen flashbacks omvatten die sommige patiënten kunnen omschrijven als auditieve hallucinaties. Hypervigilantie en flashbacks samen kunnen vaak verkeerd worden geïnterpreteerd als paranoia en hallucinaties. U zult echter minder ongeorganiseerd denken opmerken en de symptomen beginnen meestal na een traumatische gebeurtenis.
Een ander gebied zijn autismespectrumstoornissen. Een verkeerde diagnose van autismespectrumstoornissen als psychotische stoornis komt ook zeer vaak voor. Gemeenschappelijke kenmerken, zoals een verminderde sociale communicatie, kunnen verkeerd worden geïnterpreteerd als negatieve symptomen van psychose. Stereotiep taalgebruik bij autisme kan worden verward met ongeorganiseerde spraak.
Het is erg belangrijk om een grondige ontwikkelingsgeschiedenis en een basisgedachte te verkrijgen die helpt bij het onderscheiden van deze 2 diagnoses.
Sommige patiënten hebben een comorbide diagnose van autismespectrumstoornis en schizofrenie. In deze gevallen zult u een nieuwe waanvoorstelling of hallucinatie zien die langer dan 1 maand aanhoudt. Wanordelijk denken of waanvoorstellingen zullen duidelijk verschillen van de basislijn. Bij comorbide diagnoses stellen we meestal een significante verslechtering van het sociaal en algemeen functioneren vast. Ik merkte dit wel eens bij kinderen die in meerdere pleeggezinnen zijn geweest. Een basisgedachte is in dit geval moeilijk vast te stellen, aangezien de geschiedenis uit het verleden niet direct beschikbaar is. Deze kinderen hebben meer kans om ten onrechte gediagnosticeerd te worden met een ongeorganiseerd denkproces in tegenstelling tot een probleem met sociale communicatie.
Schizoaffectieve stoornis kan moeilijk te onderscheiden zijn, aangezien een psychotisch syndroom zich blijft ontwikkelen naarmate een kind vordert in het ontwikkelingsproces. Nogmaals, een grondige longitudinale symptoomanalyse zou helpen om de 2 te onderscheiden. Depressieve stoornissen met psychotische kenmerken of bipolaire stoornis met psychose moeten ook zeer zorgvuldig worden overwogen. Meestal wordt bij depressie met psychotische kenmerken de psychose meestal gezien wanneer de depressieve stoornis aanzienlijk is verslechterd. Schuldgevoel domineert bij een depressieve psychose. In het geval van een bipolaire stoornis met psychotische kenmerken, zie je psychose over het algemeen tijdens ernstige stemmingsperioden en niet tijdens heldere intervallen.
Een ander gebied dat heel belangrijk is om te onthouden, is dat bij zeer jonge kinderen vóór de leeftijd van 6 jaar kan angst zichzelf presenteren als hallucinaties. Veel kinderen met symptomen van angst melden: Iemand heeft mijn naam gebeld; ze kunnen ook visuele hallucinaties melden, zoals Mama, ik zie elke nacht een schaduw voorbijgaan. De meeste van deze kinderen zijn gezond en niet-psychotisch.
Aan angst gerelateerde visuele hallucinaties komen heel vaak voor bij kleuters. Meestal zul je in de geschiedenis merken dat er een plotselinge gebeurtenis zal zijn, zoals het kijken naar een enge film of videogame die dergelijke reacties uitlokt. Terwijl je bij schizofrenie op jonge leeftijd een afname van de cognitieve functie, aandacht en concentratie opmerkt, evenals de aanwezigheid van negatieve symptomen die duiden op psychose.
Soms is een door een stof geïnduceerde psychose die secundair is aan het gebruik van steroïden kan vergelijkbaar zijn met een primaire psychotische stoornis. Urine-toxicologische schermen zijn erg belangrijk. Het is ook belangrijk om te onthouden dat veel van de nieuwere recreatieve drugs mogelijk niet worden gedetecteerd op de huidige schermen; vandaar dat een grondige geschiedenis ons zal helpen onderscheid te maken tussen de 2.
In geval van delirium, let op ontharen en afnemen van symptomen of tekenen van inname van substantie of andere metabolische afwijkingen, aangezien deze gewoonlijk worden gezien bij delirium en geen psychotische ziekte.
Andere medische aandoeningen kunnen ook psychotische symptomen nabootsen. Deze omvatten:
• Aanvalsstoornis
• Door medicatie geïnduceerd
• Encefalitis
• Auto-immuunziekte, zoals systemische lupus erythematosus
• Metabole stoornis, zoals de ziekte van Wilson
CASE VIGNETTES
Ik noem alleen de positieve relevante factoren in elk van de volgende 3 gevallen kortheidshalve. Alle namen en identificerende factoren zijn gewijzigd. Dit is alleen voor klinische doeleinden.
Casuspresentatie 1: Oppositioneel of iets anders?
PR is een 17-jarige jongen die aanvankelijk door zijn vader werd binnengebracht met de voornaamste klachten over “zeer oppositioneel, tot iets in, geheimzinnig en boos.”
De vader leek berouwvol vanwege zijn “drukke agenda” van de afgelopen 3 tot 4 jaar. Zijn afwezigheid viel ook samen met een geleidelijke verslechtering van zijn zoon.
PR weigerde anders te praten dan te beweren: “Ik haat ze”.
Neuropsychologische tests, gedetailleerde medische onderzoeken, laboratoriumtests en een urine-medicijnonderzoek waren negatief; het klinische beeld werd duidelijker naarmate we aanvullende informatie kregen.
De moeder beschreef haar zoon die bizar gedrag vertoonde. Ze maakte ook aarzelend melding van psychiatrische problemen in het gezin (veel familieleden met schizofrenie), die aanvankelijk tot een minimum werden beperkt. taboe en we praten er niet over, “zei ze.
Zijn broers en zussen verklaarden dat ze bang voor hem zijn” Omdat hij nacht en praat tegen zichzelf. Hij lijkt niet meer op onze broer. “
School meldde dat hij steeds meer isolerend en wantrouwend werd tegenover andere kinderen. Zijn cijfers bleven dalen. Leraren reageerden ook op gedrag dat erop wees dat PR intern bezig was.
De benadering van de ouders veranderde van “de jongen heeft gewoon goede discipline nodig” naar een geleidelijk begrip en naleving van het behandelplan.
Ik zal het behandelplan verder hieronder bespreken. Maar daarvoor zou ik willen zeggen dat PR het veel beter doet dan hij 3 jaar geleden was.
Case presentatie 2: “De geadopteerde jongen die psychotisch was.”
A werd op 3-jarige leeftijd geadopteerd en werd op 9-jarige leeftijd door zijn adoptiemoeder ter evaluatie gebracht. De adoptiemoeder hield vol dat hij “psychotisch” was en bang om voedsel binnen te krijgen, omdat hij dacht dat zijn moeder het had vergiftigd.
Bij onderzoek bleek de jongen aanzienlijke angst, ADHD-symptomen en sociale communicatiestoornissen te hebben.
Zijn angst voor besmetting werd verkeerd geïnterpreteerd als paranoia en waanvoorstellingen. Hij had een paar maanden geleden ook samen met zijn broer naar een forensische wetenschappelijke documentaire over cold cases gekeken, wat de versnelde factor was. Uit verdere informatie bleek dat hij een familiegeschiedenis van angststoornis had, maar geen familiegeschiedenis van schizofrenie.
Case presentatie 3: “Mijn dochter hoort stemmen.”
SK is een 7-jarig meisje dat werd binnengebracht voor auditieve hallucinaties. Een gedetailleerde geschiedenis onthulde een traumatisch verleden (ze was getuige geweest van huiselijk geweld). Hoewel ze momenteel in een veilige omgeving leeft, bleef ze flashbacks ervaren in de vorm van auditieve hallucinaties. Er was geen familiegeschiedenis van psychotische stoornissen.
Na 6 maanden cognitieve gedragstherapie en traumagerelateerde gedragstherapie doet de patiënt het aanzienlijk beter.
LEM: wat zijn enkele van de gebruikelijke therapeutische benaderingen bij de behandeling van schizofrenie bij kinderen?
Abhijit Ramanujam, MD: We kunnen dit in 2 secties verdelen.
Behandeling tijdens het prodromale stadium. In deze fase zijn medicijnen bedoeld om de progressie naar een psychotische stoornis te vertragen of te stoppen bij kinderen die als een hoog risico worden beschouwd of die prodromale symptomen hebben, zoals ongeorganiseerd gedrag, paranoia of achterdocht, of een ongebruikelijke gedachteninhoud die onder de drempel van een een complete psychotische stoornis.
Er zijn verschillende medicijnen getest in klinische onderzoeken. Proeven met omega-3-vetzuren hebben gemengde resultaten opgeleverd. Hoewel klinische onderzoeken gemengd zijn, gezien de positieve potentiële effecten en de beperkte nadelige effecten van omega-3-vetzuren, is het een goede keuze om te overwegen.
Er is aangetoond dat selectieve serotonineheropnameremmers antidepressiva zijn nuttig in twee naturalistische onderzoeken, maar zijn niet getest in een klinische proef. Het initiëren van SSRIs samen met omega-3-vetzuren is een graad 2-aanbeveling, wat in feite betekent dat dit een suggestie is, maar clinici zouden een redelijk alternatief kunnen kiezen.
Klinische onderzoeken hebben niet aangetoond dat antipsychotica effectief zijn in termen van vertragingen of het voorkomen van progressie naar psychose.
Behandeling van schizofrenie bij jongeren. Antipsychotica zijn eerstelijnsbehandeling voor bevestigde schizofrenie. Verschillende gerandomiseerde onderzoeken hebben aangetoond dat antipsychotica positieve symptomen van schizofrenie verminderen, zoals hallucinaties en wanen. Antipsychotica elimineren of verminderen de symptomen tot een aanvaardbaar niveau bij ongeveer 70% van de patiënten met schizofrenie.
Negatieve symptomen van schizofrenie, zoals verminderde emotionele expressie of gebrek aan motivatie, zijn iets moeilijker te behandelen. / p>
We volgen over het algemeen de leeftijdsrichtlijnen van de indicaties die door de FDA in de Verenigde Staten zijn goedgekeurd en die waren gebaseerd op de leeftijd van personen die deelnamen aan de werkzaamheidsonderzoeken van antipsychotica bij kinderen met schizofrenie. Deze medicijnen zijn aripiprazol, lurasidon, olanzapine, paliperidon, quetiapine, risperidon, clozapine en de middelen van de eerste generatie, chloorpromazine, haloperidol en perfenazine.
De huidige aanbeveling is om te beginnen met een antipsychoticum van de tweede generatie met minder sedatie en minder problemen met het metabool syndroom.
Klinische onderzoeken hebben niet consequent aangetoond dat een antipsychoticum effectiever is dan de andere, behalve clozapine, maar vanwege bijwerkingen is het gereserveerd voor gebruik bij therapieresistente schizofrenie .
Daarom kunnen clinici er 1 kiezen uit de bovenstaande medicijnen, op basis van de leeftijd van de patiënt en het bijwerkingenprofiel van de medicatie.
LEM: Kun je praten over cardiometabole risicos of andere risicos van de behandeling? met antipsychotica, en wegen ze op tegen de klinische voordelen?
Abhijit Ramanujam, MD: De bijwerkingenprofielen van individuele antipsychotica lopen sterk uiteen. Kinderen en adolescenten lopen in vergelijking met volwassenen een hoog risico op veel van de bijwerkingen die verband houden met het gebruik van antipsychotica.
Vaak voorkomende bijwerkingen die verband houden met antipsychotica van de tweede generatie zijn onder meer gewichtstoename en gerelateerde metabole effecten, sedatie, anticholinerge symptomen, verhoogde prolactinespiegels en extrapiramidale symptomen, cardiale effecten en seksuele disfunctie.
Veel van deze medicijnen verhogen de eetlust en veranderen de metabolische controle. Kinderen die kwetsbaarder zijn voor deze bijwerkingen, zijn kinderen met reeds bestaande aandoeningen, zoals obesitas, diabetes of verhoogd cholesterol. Clozapine en olanzapine brengen een significant hoger risico met zich mee dan andere antipsychotica, terwijl lurasidon en tot op zekere hoogte aripiprazol het laagste risico met zich meebrengen.
Artsen dienen routinematig korte en lange termijn controles uit te voeren van gewicht, tailleomtrek en bloeddruk , nuchtere glucose en lipidenprofiel van patiënten die een van de antipsychotica gebruiken. Voor patiënten bij wie gewichtstoename een probleem is, hebben we de neiging om lurasidon voor te schrijven. Waar mogelijk vermijden we medicatie zoals olanzapine, die een hogere mate van metabole afwijkingen heeft.
Tardieve dyskinesie wordt gekenmerkt door onvrijwillige bewegingen van de mond, tong, gezicht, ledematen of romp (inclusief lip- slaan, tong- en kaakbewegingen en grimassen in het gezicht). De symptomen zijn aanvankelijk vaak mild; ze kunnen echter vooruitgaan en ontsierend of invaliderend worden.Het risico op tardieve dyskinesie neemt toe met de leeftijd, de tijd van blootstelling aan medicijnen en eerdere ontwikkeling van extrapiramidale symptomen (EPS).
Tardieve dyskinesie komt echter minder vaak voor bij jongeren dan bij volwassen en oudere volwassen populaties – 0,4% versus 6,8 % .1,2
Het risico op tardieve dyskinesie bij kinderen lijkt het grootst te zijn bij antipsychotica van de eerste generatie, met een minimaal of geen risico bij antipsychotica van de tweede generatie.3 Het is niet aangetoond dat clozapine tardieve dyskinesie veroorzaakt. . Patiënten die deze medicijnen gebruiken, moeten ten minste jaarlijks formeel worden beoordeeld op tardieve dyskinesie. Oudere volwassenen moeten elke 6 maanden worden beoordeeld.
Misselijkheid en sedatie zijn vaak voorkomende bijwerkingen van antipsychotische behandeling bij alle patiënten, maar ze verdwijnen vaak na verloop van tijd en mogen niet worden beschouwd als een reden om de behandeling te beëindigen. Zoals eerder vermeld, hoewel geen antipsychoticum beter is dan het andere, gebruiken we voor patiënten met ernstige slapeloosheid quetiapine.
Artsen moeten routinematig de valrisicos bij kwetsbare populaties beoordelen, aangezien veel van deze medicijnen sedatie veroorzaken evenals orthostatische hypotensie. Anticholinerge effecten, zoals obstipatie, droge mond, wazig zicht en urineretentie, komen vrij vaak voor. In het geval van clozapine is sialorroe in plaats van een droge mond gebruikelijk.
Extrapiramidale bijwerkingen. Antipsychotica van de tweede generatie hebben een verminderde incidentie van acathisie, rigiditeit, bradykinesie, dysfagie, tremor en acute dystonische reacties die EPS vormen. Van de antipsychotica van de tweede generatie heeft risperidon het grootste risico, vooral bij doses hoger dan 4 mg / dag; Een verhoogd risico wordt ook opgemerkt met aripiprazol, asenapine en lurasidon. Quetiapine en clozapine hebben de voorkeur bij patiënten met een hoog risico op EPS. Patiënten die middelen van de tweede generatie gebruiken, moet worden gevraagd naar rusteloosheid, langzame bewegingen, schudden en stijfheid bij aanvang en wekelijks tijdens dosisverhogingen.
We beginnen meestal met antipsychotica van de tweede generatie vanwege hun lagere percentages extrapiramidale symptomen en tardieve dyskinesie vergeleken met de eerste generatie antipsychotica.
Prolactineverhoging kan zowel bij mannen als bij vrouwen voorkomen. Dienovereenkomstig kunnen patiënten last hebben van gynaecomastie, galacturie, menstruatiestoornissen, seksuele disfunctie en onvruchtbaarheid. Risperidon en paliperidon worden sterker geassocieerd met verhoogde prolactinespiegels. Olanzapine en aripiprazol, clozapine en quetiapine vertonen weinig of geen verandering in prolactinespiegels.
Patiënten die risperidon en paliperidon gebruiken, moeten bij elk bezoek gedurende 12 weken en daarna jaarlijks worden gevraagd naar veranderingen in seksuele functie en abnormale lactatie. Een serumprolactinespiegel is aangewezen als de patiënt tekenen van seksuele disfunctie of galacturie ontwikkelt.
Seksuele bijwerkingen die disfunctie veroorzaken in alle fasen van seksuele activiteit komen vrij vaak voor. Het lijkt het hoogst te zijn bij patiënten aan wie risperidon is voorgeschreven en de minste patiënten kregen aripiprazol. Artsen worden aangemoedigd om in eerste instantie naar seksueel functioneren te vragen en daarna ten minste jaarlijks.
Bij veel van de medicijnen kan QT-verlenging optreden. Een gecorrigeerd QT-interval groter dan 500 of een QT-toename van 60 of meer tijdens antipsychotische behandeling duidt op een significant risico. Ziprasidon lijkt een iets groter risico op QT-verlenging te hebben. Olanzapine en risperidon zijn in verband gebracht met een milde QT-verlenging, maar bij geen van beide geldt een specifieke waarschuwing op dit punt. Lurasidon en Abilify veroorzaken de minste kans op hartritmestoornissen.
Routinematige monitoring van ECG met antipsychotica is gewoonlijk niet vereist bij patiënten zonder cardiale risicofactoren. Zelden zijn gevallen van myocarditis en cardiomyopathie gemeld met quetiapine, Risperdal en ziprasidon.
Orthostatische hypotensie wordt vaak waargenomen met clozapine, quetiapine, iloperidon en paliperidon. Dit is iets minder het geval met olanzapine, risperidon en ziprasidon. Het komt zeer zelden voor bij aripiprazol. De symptomen zijn over het algemeen goedaardig en zelflimiterend, maar in sommige gevallen kan een vertraging van de dosistitratie noodzakelijk zijn. Toevallen zijn in verband gebracht met verschillende antipsychotica van de tweede generatie en zijn dosisafhankelijk. Clozapine heeft het hoogste risico onder de antipsychotica van de tweede generatie.4
Enkele van de minder vaak voorkomende bijwerkingen zijn het maligne neurolepticasyndroom, cardiomyopathieën en cataract. Het gebruik van antipsychotica bij kinderen moet altijd met uiterste voorzichtigheid worden gestart met een lage dosis en langzaam worden getitreerd.
LEM: Zijn er familiale of genetische factoren waarmee rekening moet worden gehouden? Hoe zit het met trauma, seksueel misbruik of huiselijk geweld? Hebben deze factoren enig effect op de neiging van kinderen om vroeg beginnende psychose of psychotische symptomen te ontwikkelen?
Abhijit Ramanujam, MD: In termen van predisponerende factoren kunnen genetische kwetsbaarheid, omgevingsfactoren, obstetrische complicaties, trauma, sociale tegenslagen en middelengebruik allemaal bijdragen aan het risico op het krijgen van een primaire psychotische stoornis. Studies hebben de aanwezigheid van een stoornis in het gebruik van middelen aangetoond en gelijktijdig optredende psychotische symptomen duiden op een verhoogd risico op het ontwikkelen van een primaire psychotische stoornis.
Met name cannabis kan psychotische symptomen veroorzaken, hoewel de onderzoeken beperkt zijn . De hoeveelheid bewijs neemt echter voortdurend toe.
De geboortecohortstudie van patiënten met schizofrenie rapporteerde een verband tussen hypoxie tijdens geboortecomplicaties en schizofrenie met vroege aanvang, maar niet van schizofrenie bij volwassenen. Prematuriteit werd gevonden bij 17% van de vroeg optredende psychose in een onderzoek naar schizofreniespectrumstoornis.5
Twee grote systematische onderzoeken tonen aan dat 30% tot 50% van de patiënten met schizofrenie die in de kinderjaren optreden, premorbide kenmerken van autisme hadden of comorbide diagnoses van pervasieve ontwikkelingsstoornissen.6 Jongeren met vroege schizofrenie vertoonden echter vaak grotere premorbide tekorten in aandacht, leervermogen en socialisatie vergeleken met hun tegenhangers met schizofrenie bij volwassenen.
Een meta-analyse gerapporteerd sterk bewijs dat tegenslagen in de kindertijd verband hielden met een verhoogd risico op psychose bij volwassenen, hoewel psychotische symptomen ook aanwezig kunnen zijn bij PTSD.7,8 Tweelingonderzoeken suggereren dat het ontstaan van schizofrenie in de kindertijd een substantiële genetische component kan hebben.9 Een aantal psychiatrische aandoeningen komen vaker voor bij eerstegraads familieleden van kinderen met schizofrenie.
De prevalentie van bipolaire stoornissen is bijvoorbeeld 6% in atives versus 2,4% in de algemene bevolking. Hetzelfde kan gezegd worden voor de schizofreniespectrumstoornis: 10% bij eerstegraads familieleden versus 3,5% bij de algemene bevolking. De prevalentie van angststoornissen is 15% bij eerstegraads familieleden versus 7,3% in de algemene bevolking.
LEM: Is het te vroeg om te praten over langwerkende injecteerbare antipsychotica of LAI-behandelingen?
Abhijit Ramanujam, MD: In termen van langwerkende injecteerbare antipsychotica zijn ze niet voldoende bestudeerd bij jongere kinderen om het gebruik ervan aan te bevelen.
LEM: vanuit het perspectief van een kind, hoe bouwen we een dagelijkse routine van het nemen van orale medicatie? Wat kan men verwachten als een patiënt de behandeling abrupt stopt?
Abhijit Ramanujam, MD: Ik raad ten zeerste een multimodale benadering aan in plaats van alleen medicatie voor een beter resultaat. Eerste psycho-educatie is de sleutel en kan het beste vroeg in de behandeling worden gegeven en regelmatig worden herzien, kinderen en hun ouders of voogd informatie verstrekken over de ziekte, medicijnen en andere interventies. Het is zeer nuttig om familieleden te integreren en hen op te leiden om jongeren beter te ondersteunen.
Er zijn een paar variabelen in onze benadering op basis van de klinische presentatie van de patiënt.
1 . Familie-interventie. Voor patiënten met schizofrenie die een recente psychotische episode hebben doorgemaakt en significant voortdurend contact hebben met familieleden, raden we patiënten en familieleden aan om een gezinsinterventie te ondergaan gedurende ten minste 6 tot 9 maanden. Tijdens gezinsinterventie krijgen de familieleden van de patiënt voorlichting over de natuurlijke behandeling van schizofrenie.
Het omvat ook het corrigeren van het verkeerde idee dat slecht ouderschap de oorzaak was van schizofrenie. Veel ouders vragen zich af wat ze zou verkeerd hebben kunnen doen om de ziekte te veroorzaken en hulp nodig hebben bij de overgang van schuld en schuld naar acceptatie en steun.
Vaak kunnen gezinsleden de negatieve symptomen van schizofrenie waarnemen, zoals gebrek aan motivatie en asocialiteit, als luiheid. Bovendien moet de arts vroege waarschuwingssignalen leren en het belang van medicatie-therapietrouw uitleggen.
2. Als de patiënt meerdere keren een recidief van schizofrenie heeft gehad en in een bijzonder stressvolle gezinsomgeving verblijft, is een intensievere Er is een probleemoplossende gezinstherapie ontwikkeld. In deze gevallen identificeren en corrigeren we te vijandige en kritische ouder-patiëntinteractie. Soms kan stressvolle gezinsdynamiek worden verzacht door bijvoorbeeld het vinden van externe revalidatieactiviteiten of ondersteunde werkgelegenheid voor de patiënt.
3. Voor personen die aanhoudende wanen of hallucinaties ervaren ondanks adequate onderzoeken met antipsychotische medicatie, raden we een aanvullende behandeling aan met cognitieve gedragstherapie in plaats van medicatie alleen (graad 1B).
Het doel is om de intensiteit van wanen en hallucinaties te verminderen of het subjectieve leed. Het helpt mensen ook proactiever te zijn bij het verminderen van het risico op terugval. Het omvat in feite het onderzoeken van de subjectieve aard van de symptomen, het voorzichtig uitdagen van de onderliggende aannames en het genereren van alternatieve interpretaties.Veel patiënten zullen zich sterk verzetten tegen het herevalueren van waanvoorstellingen, maar men kan het gerelateerde leed verminderen. Studies tonen aan dat CGT effectief is bij chronische schizofrenie.
4. Voor kinderen met schizofrenie met gebreken en vaardigheden die nodig zijn voor dagelijkse activiteiten, raden we gewoonlijk sociale vaardigheidstraining aan in combinatie met antipsychotica. De sociale vaardigheidstrainingen worden doorgaans meerdere keren per week gegeven. Kinderen met geconstateerde gebreken, zoals problemen met aandacht en werkgeheugen, moeten een op hun leeftijd afgestemde beroepsvaardigheidstraining krijgen. Dit kan hulp bij plaatsing en ondersteuning tijdens het dienstverband omvatten. Therapeutische scholen zijn ook een optie om kinderen op te leiden die vanwege hun ziekte moeite hebben om het curriculum in typische schoolomgevingen te begrijpen.
Sociale vaardigheidstraining is noodzakelijk omdat negatieve symptomen van schizofrenie, zoals gebrek aan motivatie en gebrek aan socialisatie reageren niet goed op medicijnen. Het uiteindelijke doel van deze training is om vaardigheden aan te bieden aan gemeenschapsactiviteiten en het functioneren te verbeteren.
5. Voor kinderen met schizofrenie die aanhoudende cognitieve achteruitgang ervaren, zoals concentratie- of herinneringsproblemen, wordt cognitieve remedie aanbevolen in combinatie met antipsychotica. De patiënt wordt gevraagd om eenvoudige informatieverwerkingstaken uit te voeren en zodra ze een bepaalde drempel hebben bereikt, gaan ze door naar een iets complexere taak. PositScience is een op zichzelf staand computersoftwareprogramma dat zorgt voor cognitieve remediëring in een poliklinische setting. Studies tonen aan dat deze benadering leidt tot een algemeen positief effect.10
LEM: welk advies kunt u geven aan clinici die zich zorgen maken over de behandeling van schizofrenie?
AR: Er wordt ruw geschat dat 13 % tot 23% van de mensen ervaart op een bepaald moment in hun leven psychotische symptomen.11 De meeste clinici zullen patiënten met psychose tegenkomen en zullen er dus veel baat bij hebben als ze weten hoe ze psychotische symptomen kunnen herkennen en de juiste eerste evaluatie- en managementbeslissingen kunnen nemen.
Een snelle diagnose van schizofrenie en agressieve behandeling is nodig om stoornissen in ontwikkeling en leren te beperken. Herhaalde of langdurige psychotische episodes hebben bij patiënten negatieve neuropsychologische en structurele hersenafwijkingen. Er zijn ook aanwijzingen dat langdurige perioden van onbehandelde psychose ook kunnen resulteren in verhoogde weerstand tegen conventionele behandelingen.
Dat gezegd hebbende, moedig ik optimisme aan en ontmoedig nihilisme als het gaat om de behandeling van schizofrenie. Schizofrenie volgt noodzakelijkerwijs niet het pad van progressieve achteruitgang. De meerderheid van de patiënten reageert zeer goed op een uitgebreide behandeling en naar verwachting zal een volledig herstel van maar liefst 20% worden verwacht. We kunnen patiënten veel te bieden hebben en het is waardevol om op de hoogte te zijn van onze huidige behandelingsopties.
1. Correll CU. Antipsychoticagebruik bij kinderen en adolescenten: bijwerkingen minimaliseren om de resultaten te maximaliseren. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008; 47 (1): 9.
2. Correll CU, Penzner JB, Parikh UH. Herkennen en volgen van bijwerkingen van antipsychotica van de tweede generatie bij kinderen en adolescenten. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2006; 15 (1): 177.
3. Correll C. Antipsychoticagebruik bij kinderen en adolescenten: het minimaliseren van bijwerkingen om de resultaten te maximaliseren. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008; 47 (1): 9.
4. Wu CS, Wang SC, Yeh IJ, Liu SK. Vergelijkend risico op convulsies bij gebruik van antipsychotica van de eerste en tweede generatie bij patiënten met schizofrenie en stemmingsstoornissen. J Clin Psychiatry. Mei 2016; 77 (5): e573-9.
5. Verdoux H, Geddes JR, Takei N, et al. Obstetrische complicaties en leeftijd bij aanvang bij schizofrenie: een internationale collaboratieve meta-analyse van individuele patiëntgegevens. Ben J Psychiatry. 1997; 154 (9): 1220.
6. Rapoport J, Chavez A, Greenstein D, et al. Autismespectrumstoornissen en schizofrenie met aanvang in de kindertijd: klinische en biologische bijdragen aan een opnieuw bekeken relatie. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009; 48 (1): 10.
9. Kallmann FJ, Roth B.Genetische aspecten van preadolescente schizofrenie. Ben J Psychiatry. 1956; 112 (8): 599.
10. Harvey PD, Balzer AM, Kotwickib RJ. Trainingsbetrokkenheid, baseline cognitief functioneren en cognitieve winst met geautomatiseerde cognitieve training: een cross-diagnostische studie. Schizophr Res Cogn. 2019; 19: 100150.
11. Perälä J, Suvisaari J, Saarni SI, et al. Levenslange prevalentie van psychotische en bipolaire I-stoornissen in een algemene bevolking. Arch Gen Psychiatry. 2007; 64 (1): 19.