Samenvatting
Achtergrond. De vruchtwaterindex (AFI) is een van de belangrijkste en beslissende componenten van het biofysische profiel van de foetus en kan op zichzelf de uitkomst van de zwangerschap voorspellen. Zeer lage waarden worden geassocieerd met intra-uteriene groeirestrictie en nierafwijkingen van de foetus, terwijl hoge waarden kunnen duiden op afwijkingen in het maagdarmkanaal van de foetus, maternale diabetes mellitus, enzovoort. Voordat echter de grenswaarden voor abnormale waarden voor een lokale bevolking worden bepaald, moet worden bepaald wat een normaal bereik is voor een specifieke zwangerschapsduur en het ideale testinterval. Doelstellingen. Om referentiestandaarden voor AFI vast te stellen voor de lokale bevolking na 34 weken zwangerschap en om een optimaal scaninterval te bepalen voor AFI-schatting in het derde trimester bij prenatale vrouwen met een laag risico. Materialen en methodes. Een prospectieve schatting van AFI werd gedaan bij 50 gezonde zwangere vrouwen van 34 tot 40 weken met tussenpozen van een week. De trend van het vruchtwatervolume werd bestudeerd met toenemende zwangerschapsduur. Alleen eenlingzwangerschappen met een laag risico en een nauwkeurig vastgestelde zwangerschapsduur die beschikbaar waren voor alle wekelijkse scans van 34 tot 40 weken, werden in het onderzoek opgenomen. Vrouwen met zwangerschapsdiabetes of manifeste diabetes mellitus, hypertensieve zwangerschapsstoornissen, prelabour-ruptuur van de vliezen en aangeboren afwijkingen bij de foetus en degenen die vóór 40 voltooide weken bevielen, werden uitgesloten van het onderzoek. Voor AFI-metingen werd de baarmoederholte willekeurig verdeeld in vier kwadranten door een verticale en horizontale lijn die door de navel liep. Lineaire trans-abdominale sonde werd gebruikt om de grootste verticale pocket (in cm) loodrecht op de buikhuid in elk kwadrant te meten. De vruchtwaterindex werd verkregen door deze vier metingen op te tellen. Statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van SPSS-software (versie 16, Chicago, IL). Percentielcurves (5e, 50e en 95e centielen) werden geconstrueerd voor vergelijking met andere onderzoeken. Cohens coëfficiënt werd gebruikt om de omvang van de verandering op verschillende tijdsintervallen te onderzoeken. Resultaten. Vanaf 34 weken tot 40 weken waren er 50 echografische metingen beschikbaar bij elke zwangerschapsduur. De gemiddelde (standaarddeviatie) van AFI-waarden (in cms) waren 34 W: 14,59 (1,79), 35 W: 14,25 (1,57), 36 W: 13,17 (1,56), 37 W: 12,48 (1,52), 38 W: 12,2 (1,7) en 39 W: 11,37 (1,71). De 5e percentielgrens was 8,7 cm na 40 weken. Er was een geleidelijke afname van AFI-waarden naarmate de zwangerschapsduur de termijn naderde. Een significante daling van de AFI werd opgemerkt met tussenpozen van twee weken. AFI-curve gegenereerd uit het onderzoek varieerde aanzienlijk in vergelijking met reeds gepubliceerde gegevens, zowel uit India als in het buitenland. Gevolgtrekking. Het normatieve bereik voor AFI-waarden voor het late derde trimester werd vastgesteld. Er traden aanzienlijke veranderingen op in de AFI-waarden toen de zwangerschap met twee weken vorderde. Daarom wordt aanbevolen om prenatale vrouwen met een laag risico elke twee weken na 34 weken zwangerschap te volgen. De percentielcurven van AFI die uit de huidige studie zijn verkregen, kunnen worden gebruikt om afwijkingen van het vruchtwater voor onze populatie op te sporen.
1. Inleiding
Het uiteindelijke doel van antepartum surveillance programma is het verbeteren van de perinatale uitkomst en het verminderen van intra-uteriene foetale sterfte naast het voorkomen van maternale morbiditeit en mortaliteit. Een foetus in nood moet op zijn vroegst worden geïdentificeerd, zodat een tijdige bevalling niet alleen de foetus kan redden, maar ook neurologische stoornissen op de lange termijn, zoals letsel aan het foetale centrale zenuwstelsel, kan voorkomen. Hoewel wordt gezegd dat een dergelijke gebeurtenis vaker voorkomt bij zwangerschappen met een hoog risico, zijn de foetussen van moeders met een laag risico niet volledig immuun. Er zijn duidelijke richtlijnen voor de frequentie van prenatale tests voor zwangere vrouwen met een hoog risico, maar wat een ideaal screeningsprogramma is voor zwangerschappen met een laag risico, is nog niet bekend.
Beoordeling van vruchtwater door middel van echografie is een van de belangrijke instrumenten bij het beoordelen van de foetale gezondheid in alle risicocategorieën, vooral na de levensvatbaarheid. Hoewel er verschillende manieren zijn om de hoeveelheid vruchtwater te beoordelen, variërend van klinische palpatie tot meting van de diepste verticale pocket, vruchtwaterindex (AFI) door middel van een vierkwadranttechniek, zoals beschreven door Phelan et al. in 1987 en onder hen is AFI een populaire en betrouwbare methode voor het kwantificeren van vruchtwater tot op de dag van vandaag. AFI is een van de essentiële componenten van het foetaal biofysisch profiel (BPP) en de waarden ervan correleren goed met de geschiktheid van foetale nierperfusie. Normaal bereikt het een piek bij een zwangerschap van 32 tot 34 weken en daarna is er een geleidelijke afname van het vruchtwater als gevolg van een toename van het concentratievermogen van de foetale nieren. Een drastische vermindering van de hoeveelheid kan echter wijzen op een onderliggende placenta-insufficiëntie, die duidelijke gevolgen heeft voor de groeiende foetus.De waarden tussen 8 en 25 worden als normaal beschouwd, 5–8 laag normaal en minder dan 5 oligoamnios. Bij waarden lager dan 5 is er een hogere incidentie van perinatale morbiditeit en mortaliteit en vaak is onmiddellijke bevalling de enige uitweg. Daarom is het erg belangrijk om de patiënt te scannen om periodiek een dergelijke trend op te merken tijdens prenatale bezoeken. AFI is de vijfde parameter in het traditionele vijfpunts biofysische profiel en de tweede parameter in snelle tweepunts gemodificeerde BPP (de andere is NST). Hoewel er geen duidelijk protocol is voor het identificeren van een aangetaste foetus, zijn velen van mening dat tweewekelijkse nonstress-test en AFI-beoordeling moeten worden aangeboden aan alle risicovolle vrouwen. Maar wat een ideale frequentie is van AFI-monitoring voor zwangerschap met een laag risico, is nog niet bekend. Frequente monitoring verhoogt de kosten en de angst bij de moeder en het optimaliseren van de echografische onderzoeken is de noodzaak van de dag.
De huidige studie is een poging om de kwantum van afname van AFI in het derde trimester en interval van scannen te onderzoeken om een significante verandering te detecteren en daarbij richtlijnen te formuleren voor prenataal echografisch onderzoek bij vrouwen met een laag risico.
2. Doelstellingen en doelstellingen
Het doel van dit onderzoek is (1) het patroon van verandering in AFI op wekelijkse basis te bestuderen vanaf 34 weken tot de levering; (2) om referentiebereiken van AFI te bepalen van 34 tot 40 weken zwangerschap; (3) om het tijdsinterval te vinden waarmee de AFI aanzienlijk daalt, wat de verloskundige zal helpen bij het plannen van een ideaal protocol voor prenataal echografisch onderzoek in het derde trimester.
3. Materialen en methoden
Dit was een prospectieve observationele studie uitgevoerd bij de afdeling Verloskunde en Gynaecologie, Kasturba Medical College, Manipal, van januari 2012 tot december 2012. Er werd voorafgaand aan de studie goedkeuring verkregen van de institutionele ethische commissie. De inclusiecriteria waren een eenlingzwangerschap met een laag risico, een zwangerschapsduur van 34 weken bij aanvang, een betrouwbare laatste menstruatieperiode en gecorreleerde en bevestigde data in vergelijking met de CRL in het eerste trimester (Crown Rump Length). Zodra aan de eerste criteria was voldaan, werden degenen bij wie vervolgens werd gediagnosticeerd dat ze afwijkingen van het drankvolume hadden als gevolg van aandoeningen zoals hypertensieve stoornissen, zwangerschapsdiabetes en placenta-insufficiëntie, uitgesloten van het onderzoek om normatieve gegevens te verkrijgen. Alleen die patiënten die na 40 weken bevielen, werden in de studie opgenomen, omdat we longitudinale gegevens tot de termijn wilden. De laatste proefpersonen waren 50 zwangere vrouwen met een laag risico die een reeks scans ondergingen met een wekelijks interval vanaf 34 weken tot aan de zwangerschap.
De proefpersonen behoorden tot de lokale bevolking, voornamelijk bestaande uit Tuluva, Billava, Bunt, Koraga, Kulala , Devadiga, Konkanis, Shivalli Brahmanen, Bayri-moslim- en katholieke gemeenschappen, waarbij de gesproken taal voornamelijk Kannada, Tulu en Konkani is. De vrouwen waren middelgroot gebouwd, de gemiddelde lengte was 152 tot 156 cm en het gewicht vóór de zwangerschap was tussen de 45 en 50 kg.
Het echografisch onderzoek werd uitgevoerd nadat de patiënte de instructie had gekregen haar blaas te legen. De onderzoeken zijn uitgevoerd met een convexe 3,5 MHz sonde (Philips HD11XE echografieapparatuur). De patiënt werd gevraagd om in rugligging te gaan liggen. De baarmoeder werd willekeurig verdeeld in vier kwadranten met linea nigra als een verticale lijn en een transversale lijn die door de navel liep, zoals beschreven door Phelan et al.De transducer werd in elk van deze kwadranten in het sagittale vlak loodrecht op de buik van de patiënt geplaatst en de maximale diepte van het vruchtwater werd berekend in centimeters, exclusief de koordlussen en kleine foetale delen. Voorzichtigheid werd betracht om overmatige druk op de transducer te vermijden, aangezien dit de AFI-metingen kan veranderen. De waarden van alle vier de kwadranten werden opgeteld om de uiteindelijke vruchtwaterindex (AFI) te verkrijgen.
3.1. Schatting van steekproefomvang
Khadilkar et al. van de afdeling Verloskunde en Gynaecologie, Grant Medical College, Mumbai, voerde een prospectieve, transversale studie uit bij gezonde zwangere proefpersonen met een laag risico om een zwangerschapsreferentiebereik voor AFI bij Indiase vrouwen te verkrijgen. Ze merkten op dat de gemiddelde en standaarddeviatie van AFI (cm) bij 34 weken zwangerschap respectievelijk 14,2 en 2,4 was. Onze hypothese was dat een verschil van 1,5 cm in de gemiddelde AFI significant zou verschillen van de normale waarden en dienovereenkomstig geschatte steekproefomvang om een gewenst machtsniveau van 90% en significantieniveau 0,05 te laten zien, door de formule te gebruiken, waarbij (kritische waarde die de centrale 95% van de distributie verdeelt van 5% in de staarten), (kritische waarde die de onderste 10% van de distributie scheidt van de bovenste 90%), = standaarddeviatie en = verschil tussen twee gemiddelden.
Dienovereenkomstig werd geschat dat er 27 patiënten nodig zijn en we besloten 50 patiënten te rekruteren om bevredigende resultaten te behalen.
4. Statistische methoden
Gegevens werden geanalyseerd met SPSS versie 16 voor Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, VS).Er werd een beschrijvende analyse uitgevoerd om gemiddelde, standaarddeviatie en percentielwaarden voor AFI van 34 tot 40 weken te verkrijgen. Microsoft Excel 2010 werd gebruikt om percentielwaarden (5e, 50e en 95e) uit te zetten over verschillende zwangerschapsduur. Een polynoomregressieanalyse van de 3e orde werd gebruikt om de beste match te vinden. De afname in AFI-waarde werd berekend met een wekelijks interval en de omvang van de verandering werd geanalyseerd door de effectgrootte te schatten (Cohen-coëfficiënt).
De formule voor Cohens wordt als volgt gegeven: waar en zijn de gemiddelden en en zijn de standaarddeviaties van twee groepen.
5. Resultaten
Van de 50 patiënten die voor het onderzoek werden gerekruteerd en tussen de 22 en 28 jaar oud waren, waren meer dan de helft (32 patiënten, 64%) primigravidae en 18 (36%) multigravidae. Geen van hen had prenatale complicaties. Ze werden allemaal rond de 39+ tot 40 weken afgeleverd. 16 (32%) patiënten hadden een keizersnede nodig voor obstetrische indicatie, zoals mislukte inductie, cefalopelvische disproportie en foetale nood tijdens de bevalling. Het gemiddelde (standaarddeviatie) geboortegewicht van de pasgeborenen (gemeten in kg) was 2,83 (0,34), met een eerste minuut APGAR-score (gemiddelde en standaarddeviatie) van 8,48 (1,09) en 5e minuut APGAR was 8,72 (1,01). Zoals vermeld in de methodologie, hebben we degenen uitgesloten die vóór de termijn hebben geleverd, omdat we AFI nodig hadden van 34 weken tot 40 weken zwangerschap voor analysedoeleinden.
Tabel 1 beschrijft de beschrijvende gegevens voor AFI. De AFI-waarden verschilden tijdens de dracht en er was een geleidelijke daling van de waarden naarmate de zwangerschap vorderde. Het 5e, 50e en 95e percentiel varieerden van respectievelijk 11,7, 14,6 en 17,3 na 34 weken tot respectievelijk 8,7, 10,8 en 13,7 na 40 weken. Het is interessant op te merken dat alle waarden binnen een bereik van 8 tot 25 cm lagen (dit is een geaccepteerd en vastgesteld normaal bereik voor AFI-waarden wereldwijd). De maximale waarde van AFI bij een enkele patiënt was 17,6 cm en minimaal 8,5 cm in onze reeks prenatale zwangere vrouwen met een laag risico. Als minimum (5e centiel) en maximum (95e centiel) als normaal bereik worden beschouwd, werd opgemerkt dat de overeenkomstige waarden ook verschillend waren bij verschillende zwangerschapsleeftijden; hoe verder de zwangerschapsduur is gevorderd, hoe lager de waarden. Deze wijzigingen worden grafisch weergegeven in Figuur 1.
We gebruikten verschil in gemiddelde waarden van één week tot de volgende week om de dalende trend van het vruchtwater te evalueren van 34 naar 40 weken zwangerschap (tabel 2). Een donker gearceerd gebied geeft cellen aan waar geen berekeningen nodig zijn, aangezien het dezelfde weken of voorgaande weken zijn. Het kan worden gezien dat veel cellen de waarden kleiner dan 1 hebben, maar toch kan het verschil statistisch significant worden berekend als gewone statistische tests zoals een gepaarde test werden toegepast en daarom hebben we de Cohen-test gebruikt die zeer goed de omvang van de verandering detecteert. / p>
Tabel 3 geeft de waarden van Cohen weer voor vergelijking van week tot week en het kan worden gezien dat er niet veel verandering werd gezien in de onmiddellijke week, maar de veranderingen werden significant wanneer het interval tussen twee scans in de meeste gevallen meer dan 2 weken of langer was. van de vergelijkingen. Vandaar dat uit deze tabel er substantieel bewijs is dat het drankvolume significant afneemt in de periode van 14 dagen meer bij prenatale vrouwen met een laag risico.
Onze resultaten gaven aan dat er vanaf 34 weken een geleidelijke afname van AFI is. Met behulp van polynoomregressieanalyse hebben we referentiestandaarden vastgesteld voor AFI-bereiken van 34 tot 40 weken (Figuur 2). De regressieanalyse toonde verder aan dat er een goede mate van correlatie was tussen GA (zwangerschapsduur) en AFI (tot 0,95;).
De volgende vergelijkingen zijn afgeleid door derdegraads polynoomregressie met (AFI in cm) als afhankelijke variabele en (dracht leeftijd in weken) als onafhankelijke variabele, waarbij, en 5e, 50e en 95e centiel waarden aangeven voor AFI en GA geeft zwangerschapsduur in weken aan:
6. Discussie
De productie en regulering van vruchtwater is een complex en dynamisch proces waarbij de foetus, de placenta en de moeder betrokken zijn. Het vruchtwatervolume neemt geleidelijk toe tot 32-34 weken zwangerschap en daarna is er een geleidelijke afname tot de termijn. Het kritische AFI-bereik van 8 tot 25 cm duidt op het welzijn van de foetus en de afwijking van dit bereik wordt in verband gebracht met een toename van foetale en maternale complicaties als gevolg van oligoamnionen en polyhydramnionen.De AFI-waarden in het derde trimester zijn evenredig met de urineproductie van de foetus en duiden daarom in het normale bereik op een goede placentaire perfusie en foetale nutriënten- en zuurstofoverdracht. Daarom is het bewaken van de AFI een standaard geworden voor prenatale zorg.
Er is een grote variatie in referentienormen voor gemiddelde AFI-waarden volgens bevolking, ras en geografie. Tabel 4 vergelijkt onze bevindingen met die van andere auteurs. We hebben ook de bevindingen in de andere onderzoeken (gemiddelde of 50e percentielwaarden) in Figuur 3 grafisch geïnterpreteerd. Het valt echter op dat de meeste onderzoeken het erover eens zijn dat er vanaf 34 weken een geleidelijke daling van de AFI-waarden is. De twee onderzoeken zijn afkomstig uit India, maar het gerapporteerde AFI-bereik heeft een breed bereik. Dit kan zijn omdat hun waarnemingen waren gebaseerd op retrospectieve transversale gegevens. Opvallend is dat AFI-referentiewaarden gepubliceerd door Singh et al. zijn 2 tot 3 cm meer dan alle andere series bij alle zwangerschapsleeftijden; we nemen aan dat dit mogelijk komt doordat het onderzoek is uitgevoerd in het Indraprastha Apollo Hospital, New Delhi, waar patiënten met een zeer hoge sociaaleconomische status worden opgevangen. Khadilkar et al. rapporteerden hun bevindingen van patiënten die de prenatale kliniek van Grant Medical College, Bombay bezochten, en ook onze bevindingen komen overeen met hun gegevens. Daarom kan worden aangenomen dat AFI-normen moeten worden gedefinieerd voor specifieke populaties om vooringenomenheid als gevolg van sociaaleconomische groepen, geografische locaties, ras, enzovoort, te elimineren. Er moet echter worden opgemerkt dat bijna alle auteurs een gestage afname in AFI-waarden hebben gemeld met de voortschrijdende zwangerschapsduur, behalve Birang et al. uit Iran. Hun serie omvatte retrospectieve gegevens in dwarsdoorsnede en het aantal verschilde van minimaal 12 waarnemingen na 35 weken tot maximaal 68 waarnemingen na 39 weken. Dit zou de reden kunnen zijn voor hun ontdekking van een snelle daling van AFI van 34 tot 35 weken, een plateau tussen 37 en 39 weken en opnieuw een langzame daling na 40 weken. Dergelijke waarnemingen duiden op zwakte van cross-sectionele cohort, aangezien dezelfde patiënten niet opeenvolgend worden gevolgd.
Vruchtwater werd ooit beschouwd als een stilstaande plas met een geschatte omloopsnelheid van vierentwintig uur. Bij zwangerschappen met een hoog risico gecompliceerd door chronische placenta-insufficiëntie is bekend dat drank drastisch vermindert in een kortere tijd en het is aanbevolen om een AFI-schatting eens in de drie dagen uit te voeren of soms zelfs vaak, afhankelijk van andere bewakingsinstrumenten voor het welzijn van de foetus, zoals Doppler-beoordeling van de foetale circulatie. Er is echter geen universele consensus over de frequentie van AFI-schattingen bij prenatale vrouwen met een laag risico. Daarom is het belangrijk om een kritisch interval te bepalen waarop de daling van AFI klinisch significant wordt.
We hebben geen statistische significantietest (waarbij de waarde wordt geschat) zoals een gepaarde test gebruikt om AFI-waarden bij verschillende zwangerschapsduur, aangezien deze tests de neiging hebben om significante waarden te geven, zelfs als er een kleine variatie bestaat in de gemiddelden van twee groepen. Als de steekproefomvang voldoende groot is, zullen zelfs de fractionele verschillen waarschijnlijk als significante waarden worden gerapporteerd, waardoor er zinloze interpretaties worden gegeven. In plaats daarvan hebben we een schatting van de effectgrootte (Cohen) berekend om de veranderingen in de AFI over een bepaalde periode te kwantificeren.
Effectgrootte is een eenvoudige maatstaf voor het kwantificeren van het verschil tussen twee groepen of dezelfde groep in de tijd , op een gemeenschappelijke schaal. In de literatuur worden verschillende methoden genoemd om de effectgroottes te berekenen (Cohen 1988, Rosenthal en Rosnow 1991, Partial Eta squared Richardson 2011), enzovoort. We hebben echter de schatting van Cohen gebruikt, zoals beschreven door Cohen 1988, om effectgroottes te berekenen, aangezien deze methode gemakkelijk en eenvoudig te begrijpen is en kan worden toegepast op elk gemeten resultaat in wetenschappelijke studies.
Uit onze statistische analyse blijkt dat we hebben geconstateerd dat er niet veel afname is in AFI met tussenpozen van één week, maar daarna worden de verschillen groot en significant. Het lijkt er dus op dat wanneer de drank binnen het normale bereik is, de kans op foetaal gevaar binnen volgende week onwaarschijnlijk is; men kan de AFI veilig herhalen na 2 weken. Op het moment van schatting van AFI kan men ook andere tests uitvoeren voor het welzijn van de foetus, zoals documentatie van grove bewegingen van het foetale lichaam, foetale tonus en foetale ademhalingsbewegingen om er zeker van te zijn dat de foetus niet hypoxisch is. Bovendien kan intervalbiometrie worden uitgevoerd wanneer dat nodig is om een bevredigende groei van de foetus te kwantificeren. Aangezien er geen risicofactoren voor de moeder of de foetus zijn, zijn wij van mening dat AFI-schatting eens in de twee weken goed genoeg is om een bevredigend zwangerschapsresultaat te garanderen.
7.Conclusies
We hebben niet alleen zwangerschaps-specifieke normatieve AFI-referentiestandaarden vastgesteld voor het late derde trimester (34 tot 40 weken) voor onze lokale bevolking, maar ook de omvang van de verandering in AFI-waarden met wekelijkse intervallen door kwantitatieve analyse met behulp van effectgrootte statistieken. De kracht van het huidige onderzoek is dat het is gebaseerd op longitudinale gegevens van normale gezonde zwangere vrouwen en dat percentielcurves kunnen worden gebruikt om te bepalen wat het normale bereik van AFI is voor prenatale patiënten met een laag risico. Hoewel onze resultaten zijn gebaseerd op het vereiste aantal patiënten op basis van de bepaling van de steekproefomvang, kan een groter aantal proefpersonen, indien bestudeerd, robuuste referentiecurves voor AFI opleveren en extreme waarden identificeren om te bepalen wat oligo- of polyhydramnios zijn. Hetzelfde onderzoek kan worden uitgebreid tot zwangerschappen met een hoog risico, zoals pre-eclampsie, chronische hypertensie, meerlingzwangerschap en intra-uteriene groeirestrictie, om de frequentie van het testen van drank in deze cohorten te bepalen.
Belangenconflicten
De auteurs hebben geen belangenconflict te verklaren.