Abstract
Een twintig jaar oude tweede gravida meldde zich bij de afdeling radiodiagnose voor routine verloskundig echografisch onderzoek. Echografie onthulde een levende foetus van 17 weken met afwezige falx, gefuseerde thalami, monoventrikel, proboscis en cyclopie. Er werd een foetale MRI uitgevoerd en de bevindingen werden bevestigd. Hoewel echografie diagnostisch is bij het opsporen van foetale anomalieën, speelt MRI een cruciale rol vanwege het multiplanaire vermogen en de uitstekende resolutie van zacht weefsel. Het belang van het presenteren van dit klassieke geval van alobar holoprosencefalie is om de clinici en radiologen te sensibiliseren voor de beeldvormende manifestaties van holoprosencefalie en om het belang van een vroege diagnose te benadrukken. Als de diagnose in utero in een vroeg stadium van de zwangerschap wordt gesteld, kan een zwangerschapsafbreking plaatsvinden en kan psychologisch trauma van de moeder door het dragen van een misvormde foetus worden voorkomen.
1. Inleiding
Holoprosencefalie is het resultaat van een afwezige of onvolledige splitsing van het prosencephalon. De prosencephalon vormt de hersenhelften, de thalami en de basale ganglia. Vandaar dat afwijkingen in de ontwikkeling van het prosencephalon resulteren in variabele fusieafwijkingen van deze structuren. De alobar-variëteit is de meest ernstige vorm van holoprosencefalie en onverenigbaar met het leven. Daarom maakt een vroege diagnose door middel van foetale echografie een vroegtijdige zwangerschapsafbreking mogelijk en voorkomt het psychologische trauma van de moeder bij het baren van een misvormde foetus.
2. Casusrapport
Een twintigjarige tweede gravida werd aangeboden aan de afdeling radiodiagnose voor routine verloskundige echografie. Haar eerste kind was een meisje en normaal. Er was geen geschiedenis van bloedverwantschap van het huwelijk. Haar algemeen lichamelijk onderzoek was binnen normale grenzen. Bij klinisch onderzoek kwam de zwangerschapsduur overeen met 16-18 weken.
Echografie onthulde een enkele levende intra-uteriene foetus met een gemiddelde zwangerschapsduur van 17 weken. De schedelbeenderen van de foetus waren slecht verstard. Het supratentoriale brein werd vervangen door CSF met een dunne rand van perifeer hersenparenchym en een groot centraal monoventrikel, met daartussen gefuseerde thalami (Figuur 1 (a)). De falx cerebri en septum pellucidum werden niet zichtbaar gemaakt. Er was een externe mediane buisvormige projectie van zacht weefsel (proboscis) in het gezicht, ter hoogte van de frontale botten zonder intracraniële extensie (Figuur 1 (b)). De gezichtsstructuren waren dysmorf met gefuseerde banen en een enkel horizontaal middenoog in het voorhoofd (cyclopie). De wervelkolom, de borstkas, het hart en de ledematen waren sonologisch normaal. De achterste fossa-structuren waren normaal. De navelstreng en de rest van de foetale organen waren normaal. Polyhydramnios was niet aanwezig. Foetale MRI uitgevoerd op een 1,5 T MRI-machine bevestigde de echografische bevindingen (figuren 2 (a) en 2 (b)). Er was geen bewijs van polyhydramnionen of een andere daarmee samenhangende afwijking op MRI.
(a)
(b)
( a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
De zwangerschap werd beëindigd en het grove exemplaar van de foetus (Figuur 3 (b)) vertoonde alle bevindingen waargenomen bij beeldvorming. Bovendien was er polydactylie waarbij alle vier de ledematen betrokken waren. Er werd een gewone radiografie van het specimen (figuur 3 (a)) uitgevoerd samen met de placenta. Het vertoonde een slechte ossificatie van de schedelbeenderen, de mediane proboscis en de normale wervelkolom.
(a)
(b)
(a)
(b)
Dit is dus een klassiek geval van alobar holoprosencefalie met aangezichtsdysmorfisme. Het doel van het publiceren van deze casus is om de clinici bewust te maken van de klassieke kenmerken van holoprosencefalie op verschillende beeldvormingsmodaliteiten en om het belang te benadrukken van de detectie ervan vóór 20 weken zwangerschap om legale medische beëindiging mogelijk te maken.
3. Discussie
Holoprosencefalie is een spectrum van cerebrofaciale anomalieën die het gevolg zijn van het volledig of gedeeltelijk falen van de diverticulatie en splitsing van de primitieve voorhersenen. Tijdens de 4e zwangerschapsweek vormt de neurale buis de drie primaire hersenblaasjes, namelijk prosencephalon, mesencephalon en rhombencephalon. Tegen de 5e week van het intra-uteriene leven verdeelt het prosencephalon zich verder in het telencephalon en het diencephalon. Het telencephalon vormt de twee hersenhelften, terwijl het diencephalon de thalami, de hypothalamus en de basale ganglia vormt.
Het prechordale mesoderm neemt deel aan de vorming van de gezichtsstructuren in de middellijn. De mate van aangezichtsdysmorfisme is evenredig met de ernst van de intracraniële afwijkingen en zou de sonoloog ertoe moeten aanzetten om naar de CZS-afwijkingen te zoeken. Dit heeft geleid tot de populaire uitspraak “gezicht voorspelt de hersenen” door DeMeyer.
Ons geval toonde twee van de klassieke gezichtsafwijkingen aan, namelijk cyclopie (afwezigheid van de normale oogballen en een mediaan horizontaal geplaatst oog in voorhoofd) en slurf (mediane primitieve niet-gekanaliseerde neus als een projectie van het voorhoofd). Cyclopie is de meest ernstige afwijking onder de mediane cerebrofaciale anomalieën en mild hypotelorisme met een plat gezicht is het minst ernstig. Echografie kan tot 58% van de gezichtsafwijkingen.
Cebocefalie (aapachtige kop, misvormde neus en ernstig hypotelorisme), ethmocefalie (cyclopie met misvormde verplaatste neus), middellijn gespleten lip, laterale gespleten lip en licht hypotelorisme zonder gespleten lip zijn de andere gezichtsafwijkingen geassocieerd met holoprosencefalie. De embryonale voorhersenen zijn verantwoordelijk voor de inductie van een goede ontwikkeling van de banen. Onjuiste diverticulatie en splitsing van de voorhersenen resulteert dus in een onjuiste inductie van de vorming van banen en leidt tot cyclopie. Deftereou et al. beschreef de morfologische, radiografische en immunohistochemische bevindingen in een geval van cyclopie. Immunohistochemie werd in het huidige onderzoek echter niet uitgevoerd.
Er zijn drie hoofdvormen van holoprosencefalie, namelijk alobaire, semilobaire en lobaire variëteiten. De alobar holoprosencefalie is de meest ernstige vorm en vertoont een ongedifferentieerde holosfeer van het cerebrale parenchym met een centraal monoventrikel en gefuseerde thalami. De falx, interhemisferische spleet, corpus callosum, optische kanalen, reukbollen en het septum pellucidum zijn afwezig. Afwezigheid van septum pellucidum kan in verband worden gebracht met septo-optische dysplasie, holoprosencefalie, agenese van het corpus callosum, schizencefalie, Chiari-II-misvorming, hydranencefalie, porencefalie en cefaloceles. In een onderzoek onder 2007 patiënten hebben Barkovich en Norman de bovengenoemde afwijkingen beschreven samen met het afwezige septum pellucidum. Ook bij onze patiënt was septum pellucidum afwezig.
Bij zeer ernstige vormen van holoprosencefalie kan een dorsale cyste worden waargenomen in de fossa posterior craniale en sommige van deze gevallen kunnen ook verband houden met Dandy Walker-misvorming, agyrie, polymicrogyria en heterotopieën. Extra craniale anomalieën zoals ledemaatafwijkingen, polydactylie, longhypoplasie, hartafwijkingen, nierdysplasie, omphalocele, hydrops foetalis, slokdarmatresie, blaasexstrofie en gastro-intestinale of abdominale afwijkingen kunnen ook worden waargenomen. Onze casus vertoonde geen dergelijke associatie.
Optimale echografische weergave voor het evalueren van het foetale gezicht is het coronale zicht met de banen, bovenkaak en voorste onderkaak in één vlak. Driedimensionale echografie (3D US) fungeert als aanvulling op 2D-echografie bij de evaluatie van foetale craniofaciale afwijkingen. De gezichtsafwijkingen zijn mogelijk niet duidelijk zichtbaar als de foetus zich in occipitoanterior positie bevindt.
Alobar holoprosencefalie kan worden onderscheiden van hydrocephalus door de aanwezigheid van echogene falx in de middellijn, afwezig septum pellucidum, gescheiden thalami en duidelijke laterale ventrikels in het laatste . Hydranencefalie kan ook afwezigheid of afwijkende falx aantonen, maar de thalami zijn in deze toestand niet versmolten. Bij zowel hydranencefalie als misvorming van Dandy Walker zijn de falx cerebri, de interhemisferische fissuur, het corpus callosum en het 3e ventrikel aanwezig.
De semilobaire holoprosencefalie is van gemiddelde ernst met vroege middellijndifferentiatie en sagittale scheiding.Het toont een rudimentaire falx, gedeeltelijke interhemisferische spleet, afwezig septum pellucidum, gedeeltelijke scheiding van thalami en grote H-vormige monoventrikel. De basale ganglia vertonen variabele fusie. De gezichtsafwijkingen zijn mild, namelijk een hazenlip, een gespleten gehemelte en hypotelorisme.
De mildste variant van holoprosencefalie is de lobaire holoprosencefalie die wordt gekenmerkt door een bijna volledige splitsing van de hersenhelften, de aanwezigheid van falx, interhemisferische spleet en afwezig septum pellucidum. De frontale hoorns lijken vierkant of doosachtig vanwege de afwezigheid van septum pellucidum. De thalami en de basale ganglia zijn gescheiden. Het kan worden geassocieerd met minimaal gezichtsdysmorfisme, zoals hypotelorisme. Er is een vierde variant van holoprosencefalie genaamd de middelste hemisferische variant. In deze toestand wordt de interhemisferische spleet gevormd in de frontale en occipitale gebieden en afwezig in het pariëtale gebied met samensmelting van de hemisferen.
De alobaire vorm van holoprosencefalie is onverenigbaar met leven. Kinderen met semilobaire, lobaire en middelste hemisferische varianten hebben een variabele overleving. Degenen die overleven, presenteren aanvallen als een van de meest voorkomende manifestaties. Verrotti et al. hebben de afwijkingen in de moleculen van het cytoskelet, signaalmoleculen en moleculen die de glycosylatie moduleren bij de controle van neuronale migratie besproken. Genetische analyse en karyotypering werden echter niet uitgevoerd in onze studie.
De rol van foetale MRI is de bevestiging van de echografische bevindingen en de detectie van elke andere bijkomende anomalie. Postnatale MRI met diffusievezel-tractografie kan een zeldzame associatie van hersenstamafwijkingen en afwijkingen in de lange tractus in holoprosencefalie detecteren. De lobaire en middelste hemisferische varianten zijn niet geassocieerd met significante afwijkingen van de witte stofkanalen, terwijl de alobaire en semilobaire vormen geassocieerd zijn met afwijkingen van de mediale lemniscus en de corticospinale kanalen. In ons geval werd er echter geen andere aanvullende anomalie gedetecteerd op foetale MRI. Postnatale 3D CT kan ook worden gebruikt voor gedetailleerde evaluatie van de craniofaciale afwijkingen bij holoprosencefalie.
De etiologie van holoprosencefalie is onbekend. Er zijn een paar theorieën die de oorzaken van mechanische, omgevings- en genetische factoren en infecties aanhalen. Associatie van cyclopie wordt waargenomen met cytomegalovirusinfectie en inname van salicylaten door de moeder, zelfs bij afwezigheid van holoprosencefalie. Er zijn ook meldingen van de associatie van maternale diabetes met holoprosencefalie.
Foetale karyotypering is aan te raden in alle gevallen van holoprosencefalie, aangezien de meeste ervan verband houden met chromosomale anomalieën. Hoewel karyotypering niet nodig is voor de diagnose van holoprosencefalie, zal het zeker een rol spelen bij de identificatie van translocaties en bij de genetische counseling voor toekomstige zwangerschappen. In een onderzoek onder 33 foetussen met trisomie 13, Lehman et al. hebben holoprosencefalie ontdekt bij 13 foetussen (39%). Vijfenvijftig procent van de foetussen met holoprosencefalie vertoonde chromosomale afwijkingen in de studie van Nyberg et al.In ons geval werd karyotypering echter niet uitgevoerd. Geavanceerd onderzoek zoals foetale karyotypering is mogelijk niet overal beschikbaar. De diagnose van holoprosencefalie vóór 20 weken zwangerschap door middel van beeldvorming is essentieel om de psychologische pijn te vermijden die gepaard gaat met het tot leven brengen van de misvormde foetus en het baren van een doodgeboren baby.
Belangenconflicten
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit document.