Discussie
Het potentiële anxiolytische effect van gabapentine werd voor het eerst waargenomen in diermodellen. Gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken bij patiënten met angststoornissen hebben aangetoond dat gabapentine effectief is bij de behandeling van sociale fobie. Gabapentine was over het algemeen niet effectief bij de behandeling van symptomen van paniek en agorafobie. Een subgroep van ernstig zieke patiënten, vooral vrouwen, vertoonde echter enige verbetering.
Voor zover wij weten, zijn er geen gecontroleerde onderzoeken naar het gebruik van gabapentine bij GAS. Een samengesteld onderzoek onder 18 patiënten met verschillende angststoornissen, waarvan er één GAS had, vond gunstige effecten op angstsymptomen. Pollack en collegas publiceerden een casusrapport van een patiënt met GAS die verbeterde met gabapentine 100 mg driemaal daags na 3 maanden follow-up. De patiënt kreeg echter ook een totale dagelijkse dosis van 20 mg diazepam. Dezelfde auteur meldde ook verbeterde angst bij een patiënt die gabapentine 100 mg tweemaal daags kreeg na 3 maanden follow-up. Die patiënt had echter een alcoholgebruiksstoornis en was in deze periode minder gaan drinken. Ondanks dit gebrek aan gegevens over de werkzaamheid, geeft onze klinische ervaring aan dat gabapentine vaak wordt gebruikt om patiënten met GAS te behandelen.
De hier gepresenteerde patiënt heeft de meest gedetailleerde beschrijving van de dosis-respons van gabapentine op GAS-symptomen die in de literatuur beschikbaar is zo ver. Gemiddeld namen we elke 11 dagen contact op met de patiënt, voor in totaal 27 metingen in 294 dagen poliklinische follow-up. Dit stelt ons in staat om een gedetailleerde dosis-effectiviteitsrespons voor deze patiënt te bepalen. Zoals weergegeven in figuur 1, was er een duidelijk omgekeerd verband tussen de dosis gabapentine en angst. Angst werd als laag of afwezig beoordeeld bij totale dagelijkse doses ≥ 900 mg per dag. Dit is vooral bemoedigend omdat de patiënt meerdere mislukte therapeutische onderzoeken met SSRIs, SNRIs, tricyclische antidepressiva, bupropion, mirtazapine, aripiprazol en trazodon had gehad die gericht waren op angst en stemming. In vergelijking met deze medicijnen heeft gabapentine een gunstig bijwerkingenprofiel en vertegenwoordigt het over het algemeen een lager risico bij overdosering.
De patiënte werd na haar laatste ziekenhuisopname ontslagen met verschillende psychotrope medicijnen, waaronder gabapentine, sertraline, doxepin 10 mg QHS en hydroxyzine 25 mg BID. Ze stopte snel met hydroxyzine, maar ging door met de andere drie medicijnen tot dag 124. Gedurende deze tijd was gabapentine het enige medicijn met herhaalde dosisaanpassingen, en er waren tijdelijk geen andere medicatieveranderingen gecorreleerd met de fluctuerende niveaus van angst bij deze patiënt. Ondanks een zekere mate van polyfarmacie, waren de fluctuerende angstniveaus van de patiënt daarom het duidelijkst geassocieerd met veranderingen in de dosis gabapentine. Bovendien werd de psychiatrische aandoening van de patiënt vanaf dag 196 behandeld met gabapentine 600 mg tweemaal daags monotherapie gedurende ongeveer 70 dagen. Ze bleef in deze periode in volledige remissie van angst, wat de hypothese ondersteunt dat gabapentine bij een totale dagelijkse dosis van ≥ 900 mg / dag effectief was bij de behandeling van haar GAS-symptomen. Aan het einde van deze periode ontwikkelde de patiënt symptomen die overeenkwamen met MDD, waardoor het starten met venlafaxine gerechtvaardigd was; ze vertoonde echter geen tekenen van angstig leed, wat opnieuw consistent is met de werkzaamheid van gabapentine bij het beheersen van haar angstsymptomen.
Naast medicatieproblemen had deze patiënte een bijzonder hoge auto-immuunziekte, waaronder de thyroïditis van Hashimoto , primair syndroom van Sjögren en auto-immuun diabetes. Er is weinig bekend over de interactie tussen gabapentine en auto-immuunmechanismen. Verergering van myasthenia gravis met gabapentine is gemeld, en één geval van door gabapentine geïnduceerd bulleus pemfigoïd is momenteel beschikbaar in de literatuur. volgens onze kennis zijn er geen gecontroleerde onderzoeken of casusrapporten geweest die erop wijzen dat patiënten met een hoge auto-immuunziekte een veranderde stemming of angstreactie op gabapentine zouden moeten hebben. Dit is echter een mogelijke overweging die verder onderzoek verdient. Al met al zijn we van mening dat er geen Er is op dit moment overtuigend bewijs dat suggereert dat de gunstige reactie van deze patiënt op gabapentine verband houdt met haar auto-immuunsysteem. De aanleg of dat het gebruik van gabapentine bij zon patiënt een verhoogd risico op bijwerkingen met zich meebrengt.
We hebben de serumconcentraties van gabapentine niet gemeten bij deze patiënt. Ten eerste is de beoogde serumconcentratie voor de behandeling van angst met gabapentine niet bekend en daarom op dit moment niet klinisch bruikbaar. Ten tweede was er geen bewijs dat de patiënte ten onrechte haar gabapentinegebruik had gemeld, aangezien ze met haar psychiater op de hoogte was van haar herhaalde episodes van zelf geïnitieerde dosisverlagingen en periodes waarin ze de medicatie volgens voorschrift had ingenomen. Bovendien werden medicatie-hervullingen aangevraagd en gevuld op de verwachte tijdstippen voor de doses die ze gebruikte.
Gabapentine heeft een complex werkingsmechanisme dat slechts matig overlapt met andere anti-epileptica.Het effect wordt waarschijnlijk gedeeltelijk gemedieerd door remming van spanningsafhankelijke calciumkanalen via binding aan α2δ-1-subeenheden. Dit beïnvloedt het cellulaire verkeer van spanningsafhankelijke calciumkanalen, wat waarschijnlijk een algehele vermindering van calciumstromen veroorzaakt en mogelijk de afgifte van neurotransmitters op momenteel onbekende manieren beïnvloedt. Er wordt ook verondersteld dat binding aan dit receptorcomplex de vorming van prikkelende neuronale synapsen vermindert, waardoor de algehele prikkelende tonus en het moduleren van angst mogelijk worden verminderd. Andere potentiële werkingsmechanismen die zich kunnen richten op angstsymptomen zijn onder meer modulatie van GABA-biosynthese en niet-synaptische GABA-neurotransmissie. Het is opmerkelijk dat, hoewel gabapentine niet direct bindt aan GABA-A-receptoren zoals benzodiazepines, of deze moduleert, de bovengenoemde mechanismen indirect de GABAergische tonus kunnen beïnvloeden en een behandelingsoptie kunnen bieden, niet alleen voor angst, maar ook voor componenten van zowel benzodiazepine als alcoholontwenning. Hoewel deze patiënte inderdaad gabapentine nuttig vond voor haar stopzetting van benzodiazepine, bleek uit een grotere studie dat gabapentine niet geassocieerd was met een verminderd benzodiazepinegebruik bij psychiatrische patiënten. We veronderstellen dat het de werkzaamheid van gabapentine bij de behandeling van GAS-symptomen was die voortdurende benzodiazepine-onthouding mogelijk maakte. Toekomstig onderzoek is nodig om te bepalen of patiënten met GAS die positief reageren op gabapentine ook een verminderd benzodiazepinegebruik hebben. Dit is vooral belangrijk gezien de risicos van benzodiazepinen. bij oudere volwassenen.
Er is groeiende bezorgdheid over de mogelijkheid van misbruik van gabapentine. De literatuur is echter beperkt en suggereert dat gabapentine voornamelijk wordt misbruikt door patiënten met andere stoornissen in het gebruik van middelen, met name opioïdengebruik. doses die worden gebruikt wanneer gabapentine wordt misbruikt, zijn meestal hoger dan 3000 mg / dag. Onze patiënt vertoonde geen tekenen van misbruik of toenemende vraag naar gabapentine en lijkt op basis van de beschikbare literatuur een laag risico te hebben. Desalniettemin is het belangrijk dat artsen op de hoogte zijn van de kans op misbruik van gabapentine wanneer wordt overwogen om het voor te schrijven, met name voor patiënten met stoornissen in het gebruik van middelen / p>