Discussie
Deze casus benadrukt de moeilijkheid bij het diagnosticeren van een onverwacht trauma aan de milt. Onze patiënt had pijn in de onderbuik, terwijl de meeste patiënten met miltruptuur na colonoscopie pijn hadden gelokaliseerd in het linker bovenste kwadrant.1 Onze patiënt had ook pijn die uitstraalde naar de linker schouderpunt (Kehrs teken). Dit teken is echter aanwezig , bij ongeveer de helft van de patiënten na ongecompliceerde colonoscopie, dus het heeft weinig onderscheidende waarde.
Er zijn meer dan 30 gevallen van miltruptuur na colonoscopie gemeld.2 De incidentie van licht miltletsel na colonoscopie is waarschijnlijk hoger, aangezien de diagnose klinisch niet duidelijk is, en minder ernstige miltletsels mogelijk niet in de literatuur zijn gemeld. Zoals bij onze patiënt te zien is, begint buikpijn gewoonlijk binnen 24 uur na colonoscopie1, hoewel er gevallen zijn gediagnosticeerd tot 10 dagen later. Dit kan wijzen op een vertraagde diagnose van een onvoldoende herkende complicatie van colonoscopie.
Computertomografie is de beste beeldvormingsprocedure voor het diagnosticeren van miltletsels. schalen op basis van computertomografie-bevindingen kunnen de waarschijnlijkheid van succesvol niet-operatief management voorspellen, wat vaak mogelijk is als het miltheilum intact is (zelfs als er sprake is van een kapselontsteking) .3 De intra- en interobserverbetrouwbaarheid voor hooggradige miltletsels is echter laag , en ervaren radiologen onderschatten vaak de omvang van het letsel.4 Zoals uit onze casus blijkt, hebben indelingsschalen op individuele basis mogelijk minder voorspellende kracht: omdat het miltkapsel en de hilum intact leken en de patiënt hemodynamisch stabiel was, kozen we aanvankelijk voor niet- operatieve behandeling.
Factoren die het falen van niet-operatieve behandeling voorspellen, zijn onder meer aanhoudende hemodynamische instabiliteit; onderliggende ziekte in de milt; milttrauma graad 3 of hoger, volgens de classificatie van de American Association for Surgery Trauma; hemoperitoneum getoond op computertomografie; en extreme leeftijd.5 Sommige onderzoeken suggereren dat niet-operatieve behandeling van hooggradige verwondingen waarschijnlijk zal mislukken als meer dan één eenheid bloedtransfusie nodig is.6 Als we deze criteria op ons geval hadden toegepast, zouden we ons hebben gerealiseerd dat operatieve behandeling zou waarschijnlijk mislukken.
Bezorgdheid over het risico op het ontwikkelen van een overweldigende post-splenectomie-infectie (ongeveer 1% voor volwassenen) heeft een recente trend aangewakkerd naar conservatieve behandeling van milttrauma. operatieve behandeling van slechts 10% is onlangs gemeld, hoewel dit gedeeltelijk het gevolg kan zijn van een toegenomen detectie van minder ernstige verwondingen, aangezien beeldvorming van de buik steeds meer voorkomt. Het is belangrijk op te merken dat conservatieve behandeling mogelijk meer bloedtransfusie vereist dan operatieve interventie, 6 dus de risicos van transfusie moeten worden afgewogen tegen de risicos van overweldigende post-splenectomie-infectie als conservatie van de milt wordt overwogen.
Aandoeningen die vatbaar zijn voor miltadhesie (eerdere buikoperatie; pancreatitis; of inflammatoire darmziekte) kunnen het risico op milttrauma na colonoscopie verhogen als gevolg van verminderde mobiliteit tussen de milt en de dikke darm. Gedeeltelijke kapselavulsie na tractie (tijdens polypectomie of biopsie) is het veronderstelde mechanisme. Direct trauma aan de milt tijdens colonoscopie kan ook miltruptuur veroorzaken1, evenals technische manoeuvres die tijdens colonoscopie overmatige torsie van het milt-ligament veroorzaken.2 Splenomegalie of onderliggende miltaandoeningen kunnen een belangrijke rol spelen.
Als de indicaties voor colonoscopie breiden zich uit – inclusief de introductie van massascreening voor colorectale kanker – artsen moeten zich steeds meer bewust zijn van de mogelijkheid van miltletsel na colonoscopie. Miltletsel moet worden overwogen als patiënten hemodynamisch onstabiel worden na colonoscopie, zodra darmperforatie of rectale bloeding is uitgesloten.