Discussie
Een geschiedenis van gewichtsverlies, vermoeidheid, koude rillingen en kortademigheid vereist het overwegen van een groot verschil dat moet systematisch worden aangepakt. Mogelijke etiologieën zijn onder meer infectie, auto-immuunziekten, hematologische / oncologische processen en psychiatrische en sociale / voedingsproblemen. Een nauwkeurige geschiedenis is altijd verplicht en werd in dit geval aanvankelijk niet verkregen omdat de tiener het merendeel van de betrokken vragen mocht beantwoorden en in veel gevallen antwoord voor de moeder, zelfs als de tolk aanwezig was. Alleen specifiek gerichte vragen aan de moeder brachten vervolgens aan het licht wat nu als een voor de hand liggende reeks aanwijzingen zou moeten worden beschouwd, die van een tiener met een lange geschiedenis van gewichtsverlies die emigreerde uit een tbc-endemisch gebied van de wereld met eerdere blootstelling aan tbc en zich nu presenteert met ernstige Bloedarmoede. Er was duidelijk onvoldoende verdenking voor activering van latente tbc tijdens die eerste poliklinische ontmoeting.
We presenteren een representatief geval van tbc bij een 17-jarige vrouw wiens aanvankelijke presentatie nogal zorgwekkend was voor een onderliggend hematologisch proces. haar gewichtsverlies, bloedarmoede en constitutionele symptomen, evenals een mogelijke buikmassa van oncologische oorsprong gezien haar toenemende vroege verzadiging. Door haar normale bloedplaatjes- en witte bloedcelaantallen was de diagnose leukemie of lymfoom echter onwaarschijnlijk. Hoewel de patiënt een verminderde eetlust onderschreef, was er geen bewijs van een duidelijk voedingsdeficiëntie of eetstoornis. Een voorlopige psychologische evaluatie was ook geruststellend. Gezien de klinische presentatie is het belangrijk om hyperthyreoïdie in overweging te nemen; de patiënt had echter slechts een licht verhoogd schildklierstimulerend hormoon en normaal vrij T4. Belangrijk is dat de patiënt ook een gelijktijdige diagnose van bloedarmoede door ijzertekort had, zoals blijkt uit de ijzeronderzoeken.
Constitutionele symptomen zoals koorts moeten altijd aanleiding geven tot een onderzoek naar infectieuze etiologieën. De geschiedenis van immigratie uit een endemische regio, in combinatie met blootstelling van haar moeder en tante die eerder waren behandeld voor tuberculose, wees op het onderliggende infectieproces. Bloedarmoede zonder ijzertekort is in verband gebracht met een viervoudig verhoogd risico op herhaling van tbc. IJzertekort en bloedarmoede, met of zonder gelijktijdige presentatie bij een patiënt met tbc, worden in verband gebracht met een twee- tot drievoudige toename van het risico op overlijden.1 De patiënt had een onduidelijke geschiedenis van PPD-testen. Daarom moeten TB-screeningstests, waaronder een thoraxfoto en PPD- of interferon-γ-afgiftetests (IGRA), worden uitgevoerd tijdens de vroege evaluatie van mogelijke infectieuze oorzaken. Hoewel röntgenfotos van de borstkas of PPD-bevindingen niet-specifiek kunnen zijn, kan dit, zoals in dit geval, aanleiding geven tot verder serologisch en radiografisch onderzoek.
Met een stijgende immigrantenpopulatie in de Verenigde Staten is tuberculose – de tweede meest voorkomende infectieuze doodsoorzaak wereldwijd – moet worden opgenomen in het differentiaal voor een patiënt met algemene symptomen, gewichtsverlies en bloedarmoede. Opgelopen door druppeltjes in de lucht, presenteert pulmonale tuberculose klassiek met koorts, een lange geschiedenis van hoest, bloedspuwing en verschillende constitutionele symptomen, waaronder gewichtsverlies, diaforese en malaise. Typische risicofactoren zijn onder meer recent contact met een geïnfecteerd persoon, immuungecompromitteerde staat, dakloosheid en opsluiting. Laboratoriumanalyse kan PPD omvatten, nu gewoonlijk tuberculinehuidtest (TST) genoemd, evenals IGRA, zoals de QuantiFERON-TB Gold of T-SPOT TB-test. Het is ook belangrijk om rekening te houden met de voorgeschiedenis van BCG-vaccinatie bij immigrantenpopulaties, aangezien dit kan leiden tot positieve PPD-tests zonder bewijs van gelijktijdige infectie. IGRAs worden niet beïnvloed door eerdere BCG-vaccinatie.2,3 De huidige aanbeveling van veel infectieziektedeskundigen is dat alle personen met een positieve PPD, ongeacht een eerder BCG-vaccin, verder worden getest met IGRAs om er zeker van te zijn dat er geen latente, zo niet actieve , TB.4 Beide IGRA-tests die beschikbaar zijn in de Verenigde Staten, QuantiFERON-TB Gold In-Tube Test (QFT-GIT) en de T-SPOT TB Test (T-Spot), zijn ongeveer gelijk wat betreft doorlooptijd, kosten en nauwkeurigheid . De T-Spot-test kan echter iets nauwkeuriger zijn dan QFT-GIT wanneer beide testen worden vergeleken met tuberculinehuidtesten.3
Extrapulmonale tuberculose (EPTB) vormt 15% tot 20% van alle gevallen van tbc in immunocompetente patiënten in sommige gebieden, maar is goed voor meer dan 50% van de gevallen bij hiv-positieve personen.5 De exacte frequentie bij immunocompetente patiënten varieert tussen onderzoeken op verschillende locaties, maar er is gesuggereerd dat in totaal ongeveer 10% van de hiv-patiënten -negatieve patiënten presenteren zich met EPTB. Daarentegen vertoont bij HIV-positieve patiënten 33% alleen EPTB en 33% presenteert zowel pulmonale als extrapulmonale ziekte, hoewel velen een negatieve initiële thoraxfoto zullen hebben.Daarom is het belangrijk voor alle pediatrische patiënten die positief testen door IGRA om hun HIV-status te laten bepalen.6 Onze patiënt testte HIV-negatief.