Discussie
Hoewel studies eerder de noodzaak van ureterale stenting na ongecompliceerde lithotripsie in twijfel hebben getrokken, blijft er 8,12 postoperatieve stentplaatsing over en de vraag of een stent al dan niet moet worden opgelost.13 De resultaten van dit onderzoek identificeren de morbiditeit die kan worden geassocieerd met het verwijderen van een stent en geven inzicht in de ervaringen en voorkeuren van urologische patiënten die deze procedures ondergaan.
De meerderheid van de patiënten meldde matige tot ernstige pijnniveaus bij het verwijderen van de stent, met een algehele gemiddelde pijn van 4,8 op een schaal van 1 tot 10. Cystoscopie op kantoor resulteerde in de hoogste gemiddelde pijn, gevolgd door het gebruik van een hangende koord bij het kantoor. Hoewel het vermoeden is dat het verwijderen van een stent door middel van touwtjes op kantoor goedaardig is dan cystoscopie, ondersteunen onze gegevens dit idee niet, aangezien beide methoden vergelijkbare pijnniveaus rapporteren. Methoden die de laagste gemiddelde pijn rapporteerden, waren zelfverwijdering via dangler-string thuis en OR-cystoscopie. Bij alle methoden was er ook een aanzienlijk deel van de respondenten (43%) dat minimale of geen pijn rapporteerde. Er zijn maar weinig eerdere studies die pijn hebben onderzocht tijdens het verwijderen van een stent. De uitgevoerde onderzoeken hebben geen significante verschillen in pijn gevonden tussen patiënten bij wie de stents waren verwijderd door cystoscopie of extractiestreng. Kuehhas en collegas rapporteerden dat de pijn bij hun patiënten tijdens het verwijderen van een rigide cystoscopische stent vergelijkbaar was met die bij het verwijderen van stentkoorden op kantoor.14 Ze evalueerden niet zelfverwijdering of OR-verwijdering van stents. Barnes en collegas rapporteerden vergelijkbare bevindingen in hun onderzoek.15 In hun prospectieve, gerandomiseerde studie vonden ze geen verschil in visuele analoge pijnscores tussen patiënten bij wie de stents waren verwijderd door middel van cystoscopie en degenen bij wie de hunne was verwijderd met een stentkoord.
Naast pijnonderzoek hebben we de voorkeuren van de patiënt onderzocht. Het verwijderen van de stent door middel van cystoscopie op kantoor had de minste voorkeur. Omgekeerd had het grootste deel van de patiënten gemeld dat ze bereid zouden zijn om dezelfde procedure te ondergaan als patiënten hun eigen stent en cystoscopie in de operatiekamer hadden getrokken, terwijl de patiënt een of andere vorm van anesthesie kreeg. We erkennen dat de keuze van een specifieke methode kan worden beïnvloed door meerdere factoren, waaronder kosten, middelen en het risico van onbedoeld losraken wanneer een touwtje op zijn plaats wordt gelaten.12
Vertraagde pijn na het verwijderen van de stent lijkt te ondergewaardeerd worden door artsen. Als gevolg hiervan melden patiënten vaak dat ze niet voldoende zijn voorgelicht over deze mogelijke morbiditeit. We ontdekten dat vertraagde pijn na verwijdering van een ureterstent een belangrijke bron van morbiditeit bij de patiënt was, waarbij een derde van de ondervraagde patiënten vertraagde ernstige pijn meldde na het verwijderen van de stent, waaronder de 8% die aangaf terug te moeten naar een afdeling spoedeisende hulp. Verwijdering door middel van een stent-string resulteerde significant vaker in een terugreis. Geen enkel onderzoek heeft dit verschil onderzocht, maar er is een mogelijkheid dat de draad zelf kan bijdragen aan fysiologische veranderingen die leiden tot vertraagde pijn na verwijdering van de stent, zoals trigonaal oedeem. Er zijn meer studies nodig om dit verschil te onderzoeken.
Onderzoekers zijn begonnen te onderzoeken hoe vertraagde pijn kan worden voorkomen bij alle patiënten bij wie de stents zijn verwijderd. Tadros en collegas onderzochten eerder pijn bij het verwijderen van poststent en ontdekten dat NSAIDs kunnen helpen bij het voorkomen ervan.16 In hun gerandomiseerde, dubbelblinde gecontroleerde studie vonden ze een significante vermindering van pijn na verwijdering na de stent door toediening van een COX-2-remmer voorafgaand aan cystoscopie. om de stent te verwijderen. Vijfenvijftig procent van de deelnemers die de placebo kregen, ervoer hevige pijn, terwijl in de medicatiegroep geen enkele patiënt ernstige pijn rapporteerde (p < 0,01). Hoewel de studie een kleine steekproefgrootte gebruikte, legt het de basis voor grotere studies om het nut van preventieve maatregelen te onderzoeken.
Interessant genoeg ontdekten we dat er significante verschillen in pijn waren tussen zelf-string en doctor-string verwijdering. We vermoeden dat verhoogde angst of een verhoogde verwachting van pijn in de aanwezigheid van een behandelaar kan bijdragen aan deze verschillen. Een soortgelijk fenomeen is gemeld bij patiënten die een prostaatbiopsie hebben ondergaan.17 Patiënten met verhoogde angst voor de procedure ervoeren meer intra-procedurele pijn als gevolg van een verhoogde adrenerge respons die hyperalgesie en overgevoeligheid van pijnreceptoren veroorzaakte.18,19 Omgekeerd, bij patiënten die hun stents verwijderden. thuis kan de mogelijkheid om de stents zelf te verwijderen een kalmerend effect hebben. Deze patiënten rapporteerden echter ook de hoogste frequentie van vertraagde episodes van ernstige pijn, mogelijk vanwege minder zekerheid over terugkerende pijn.Selectiebias kan ook een rol spelen bij het verschil dat wordt waargenomen bij patiënten met een grotere baseline-angst die ervoor kiezen om hun stents te laten verwijderen in het kantoor van de uroloog. Patiënten beter adviseren over wat ze kunnen verwachten na zelfverwijdering van hun stent en het aanbevelen van premedicatie met een NSAID kan helpen om deze angst te verminderen en de pijn te voorkomen.
We vonden per regio variaties in de methode voor het verwijderen van de stent. Patiënten hadden meer kans om cystoscopie op kantoor te ondergaan in de Verenigde Staten, terwijl verwijdering met een touwtje in Canada de voorkeurstechniek was. In Oostenrijk meldden Kuehhas en collegas dat, in hun ervaring met het verwijderen van stents via rigide cystoscopie zonder anesthesie, de gemiddelde pijn die werd ervaren relatief laag was.14 Ondanks deze resultaten zijn ze begonnen met het verwijderen van stents via een touwtje, wat een mogelijke paradigmaverschuiving aangeeft. naar de self-string-methode. Soortgelijke oproepen zijn gedaan in het Verenigd Koninkrijk.3
Deze studie heeft verschillende sterke punten, waaronder een grote steekproefomvang en dankzij de op websites gebaseerde rekrutering, een meer diverse populatie geografisch en in de praktijk dan zou doorgaans beschikbaar zijn in een academisch cohort van patiënten. Hierdoor kunnen de resultaten een betere afspiegeling zijn van de ervaringen van urologiepatiënten in het algemeen. Er waren ook beperkingen. In deze anonieme enquête hebben we geen demografische gegevens verzameld en kunnen daarom niet beoordelen of ervaringen met het verwijderen van stents verschillen naar geslacht, leeftijd en ras. We hebben ook geen gegevens beschikbaar over de tijd dat stents op hun plaats waren of de redenen waarom stents werden geplaatst. We konden niet bepalen of rigide of flexibele cystoscopie werd gebruikt tijdens cystoscopische verwijdering van stents of dat aanvullende medicatie of lokale anesthesie werd gebruikt. Het is mogelijk dat er rapportagefouten bestaan voor de methode van stentverwijdering. Het kan zijn dat de respondenten het verschil tussen een OK en een behandelkamer in een kliniek niet hebben begrepen of dat er per regio verschillen kunnen zijn in het gebruik van deze termen. Deze resultaten zijn mogelijk ook beïnvloed door responsbias. Websitebezoekers en respondenten van de enquête zijn mogelijk niet representatief voor alle patiënten die een stentverwijdering ondergaan. De respondenten van de enquête kwamen echter opmerkelijk goed overeen met ander bestaand onderzoek naar stentverwijdering dat in plaats daarvan urologen ondervroeg, wat suggereert dat de respondenten inderdaad representatief zijn. Auge en collegas meldden dat Amerikaanse urologen office-cysto (42%), doctor-string (37%) en self-string (9%) 5 gebruikten, terwijl de in dit onderzoek gerapporteerde methoden office-cysto (44%), doctor- string (27%), OK-stent (17%), en zelf-string (12%). Ondanks deze beperkingen biedt deze studie nieuwe informatie over de morbiditeit van stentverwijdering en de gerelateerde voorkeuren van patiënten. Het belangrijkste is dat het bij een aanzienlijk deel van de patiënten de behoefte identificeert om pijn aan te pakken nadat de ureterstent is verwijderd. Deze informatie kan helpen bij het adviseren van patiënten over het verwijderen van een stent en toekomstige onderzoeken.