G & H Hoe vaak komt gastro-oesofageale refluxziekte bij zwangere vrouwen voor?
LBG In de basispopulatie van personen die niet zwanger zijn, komt gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) voor bij ongeveer 40% van de Amerikanen op maandelijkse basis en bij ongeveer 7-10% van de Amerikanen op dagelijkse of wekelijkse basis. Veel studies hebben aangetoond dat GERD zeer vaak voorkomt tijdens de zwangerschap; ongeveer 30-50% van de zwangere vrouwen klaagt over brandend maagzuur.
G & H Welke risicofactoren maken patiënten vatbaar voor de ontwikkeling van GORZ tijdens de zwangerschap?
LBG Hoewel de meeste zwangere vrouwen met GORZ geen eerdere symptomen van brandend maagzuur melden, is een van de risicofactoren voor GORZ tijdens de zwangerschap de aanwezigheid van reeds bestaande GORZ. Andere risicofactoren voor GERD tijdens de zwangerschap zijn onder meer een hogere leeftijd van de moeder en een hogere gewichtstoename, zodat hoe meer gewicht een patiënt krijgt tijdens de zwangerschap, hoe groter het risico op het ontwikkelen van GERD is.
G & H Hoe veilig zijn protonpompremmers voor de behandeling van GORZ bij zwangere patiënten?
LBG Met uitzondering van omeprazol, worden alle protonpompremmers (PPIs) door de US Food geclassificeerd als geneesmiddelen van categorie B en Drug Administration (FDA), wat betekent dat ze veilig te gebruiken zijn tijdens de zwangerschap. Omeprazol is momenteel geclassificeerd als een geneesmiddel van categorie C (dierstudies tonen risicos aan, maar studies bij mensen zijn onvoldoende of ontbreken of er zijn geen studies bij mensen of dieren). Sinds de categoriebeoordeling voor omeprazol is vastgesteld, zijn er echter meerdere onderzoeken gepubliceerd die aantonen dat omeprazol net zo veilig is als elke andere PPI voor zwangere vrouwen. Een grote studie uit Denemarken, gepubliceerd in The New England Journal of Medicine in 2010, onderzocht bijvoorbeeld meer dan 840.000 geboorten en vond geen verband tussen PPI-gebruik in het eerste trimester en geboorteafwijkingen. In deze studie was omeprazol de meest voorgeschreven PPI. In een meta-analyse van 7 onderzoeken die in 2009 zijn gepubliceerd, was er geen bewijs dat blootstelling aan PPI tijdens de zwangerschap koppelde aan ongunstige resultaten zoals aangeboren afwijkingen, spontane abortussen of vroegtijdige bevallingen. Toen de gegevens afzonderlijk werden geanalyseerd voor het gebruik van omeprazol, veranderden de resultaten niet.
De meest interessante bevinding uit de Deense studie uit 2010 was dat er een verhoogd risico was op geboorteafwijkingen bij vrouwen die PPI-gebruik meldden 1. –4 weken voor de conceptie. De auteurs konden echter niet tot dezelfde conclusies komen toen ze het gebruik van omeprazol alleen of het gebruik van vrij verkrijgbare PPIs onderzochten. Daarom is er meer onderzoek nodig om definitief te concluderen of er een toename is in het risico op geboorteafwijkingen bij patiënten die PPI-therapie ondergaan voordat ze zwanger worden.
G & H Is er tot dusverre voldoende onderzoek om te concluderen of PPI-therapie veilig is bij zwangere vrouwen?
LBG Ja, er zijn voldoende gegevens om te suggereren dat PPI-therapie veilig is tijdens de zwangerschap – en dit omvat alle PPIs , zelfs omeprazol. Ondanks dat het door de FDA is bestempeld als een geneesmiddel voor zwangerschapscategorie C, hebben veel onderzoeken aangetoond dat omeprazol veilig is bij zwangere vrouwen, zoals hierboven besproken; De meeste veiligheidsgegevens over het gebruik van PPI-therapie bij zwangere GERD-patiënten hebben betrekking op omeprazol, omdat het de eerste beschikbare PPI was. Aangezien alle PPIs veilig zijn bij zwangere vrouwen – en geen enkele PPI is veiliger dan andere PPIs – is er geen reden voor een zwangere vrouw die PPI-therapie gebruikt om over te schakelen naar een andere PPI.
De recente studie uit Denemarken suggereerde dat er een verhoogd risico was op geboorteafwijkingen bij patiënten die vóór de conceptie op PPI-therapie waren, en de onderzoekers suggereerden dat patiënten de PPI-therapie moesten stoppen als ze een zwangerschap overwogen. Daarom is door sommige gastro-enterologen gesuggereerd dat GERD-patiënten zouden moeten proberen de PPI-therapie stop te zetten wanneer ze proberen zwanger te worden; er zijn echter meer gegevens nodig voordat deze richtlijn wordt aanbevolen aan alle GORZ-patiënten die een zwangerschap overwegen.
Veel patiënten met GORZ hebben intermitterende symptomen, zodat ze indien nodig PPI-therapie kunnen gebruiken voor symptoomcontrole. Het is aangetoond dat deze behandelstrategie effectief is voor een groot aantal patiënten met GORZ in de algemene populatie.
G & H Volgens uw ervaring geven de meeste artsen schrijf ik momenteel PPI-therapie voor aan GERD-patiënten die zwanger zijn of proberen zwanger te worden?
LBG In mijn praktijk kom ik vaker vrouwen tegen die een zwangerschap overwegen dan vrouwen die al zwanger zijn; zodra vrouwen zwanger worden, nemen hun verloskundigen gewoonlijk de behandeling over, inclusief de behandeling van GERD-symptomen. De vraag of PPI-therapie moet worden stopgezet, is een veelvoorkomend gespreksonderwerp met mijn GERD-patiënten die een zwangerschap overwegen.Bij deze patiënten raad ik meestal aan om de PPI-therapie tijdelijk stop te zetten tijdens de conceptie en de zwangerschap, als dit wordt verdragen, maar ik leg ook uit dat het gebruik van deze middelen is aangetoond dat ze veilig zijn en dat ze daarom indien nodig moeten worden gebruikt.
G & H Hoe veilig zijn andere behandelingsopties bij zwangere GORZ-patiënten?
LBG Als een zwangere vrouw milde tot matige GORZ-symptomen ervaart tijdens de zwangerschap moeten de eerste behandelingsopties antacida of een H2-receptorantagonist zoals famotidine of ranitidine omvatten. Als het maagzuur van de patiënt ernstig is, kan de patiënt worden gestart met PPI-therapie. Voor patiënten die niet reageren op PPI-therapie, zou een prokinetisch middel zoals metoclopramide (zwangerschapscategorie B) kunnen worden toegevoegd.
Het gebruik van laparoscopische chirurgie bij zwangere patiënten is mogelijk indien klinisch geïndiceerd. Het meest voorkomende scenario is cholecystectomie voor acute cholecystitis of galkoliek of een appendectomie in de setting van acute appendicitis. In sommige onderzoeken hebben patiënten met GORZ met succes laparoscopische Nissen-fundoplicatie ondergaan voorafgaand aan de zwangerschap om de PPI-therapie te staken, maar dit zou niet routinematig worden aanbevolen, gezien de veiligheid van medische therapie. De effectiviteit en veiligheid van chirurgische fundoplicatie bij zwangere patiënten met GORZ zijn niet gerapporteerd.
G & H Zijn veranderingen in levensstijl effectief om GORZ bij zwangere patiënten te behandelen?
LBG Ja, in feite zou de eerste behandelingsaanbeveling voor patiënten met door zwangerschap veroorzaakte GORZ aanpassingen in de levensstijl moeten omvatten, zoals kleinere maaltijden eten en s avonds laat niet eten (dwz binnen 3 uur voor het slapengaan). Er zijn niet veel gegevens gevonden om het vermijden van cafeïne en / of gekruid voedsel te ondersteunen om GERD-symptomen te verlichten, maar patiënten moeten voedsel vermijden dat symptomen veroorzaakt. Als patiënten nachtelijke GORZ hebben, moeten ze het hoofdeinde van hun bed hoger zetten met een schuimwig, aangezien gegevens hebben aangetoond dat deze aanpassing GORZ-symptomen vermindert.
G & H Wat zijn de volgende onderzoeksstappen op dit gebied?
LBG Gezien de bovenstaande gegevens zou het doeltreffend zijn om aanvullende studies uit te voeren om de veiligheid van PPI-therapie tijdens de conceptie te evalueren, gezien de recente bezorgdheid over een mogelijke toename bij geboorteafwijkingen bij deze patiënten. Het zou ook nuttig zijn om meer langetermijngegevens te verzamelen over de vraag of zwangere patiënten met GERD deze aandoening ervaren na de zwangerschap en wanneer de recidieven zich voordoen in de postpartumperiode.