G & H Wat zijn de meest voorkomende oorzaken van dysfagie?
CJ Dysphagia of slikproblemen, kan typisch worden onderverdeeld in orofaryngeale of oesofageale dysfagie, en heeft zowel goedaardige als kwaadaardige bronnen. Orofaryngeale dysfagie kan worden veroorzaakt door neurologische aandoeningen zoals de ziekte van Parkinson of multiple sclerose, of door plotselinge neurologische schade zoals een beroerte. Problemen in de orofarynx zelf, waaronder zweren, trauma of speekselproblemen, kunnen ook leiden tot orofaryngeale dysfagie.
Slokdarmoorzaken van dysfagie kunnen verder worden onderverdeeld in beweeglijkheid (dwz achalasie), intrinsieke of extrinsieke bronnen . Intrinsieke oorzaken zijn onder meer slokdarmkanker; eosinofiele, lymfocytische of reflux-geïnduceerde oesofagitis; oesofageale tumoren, vernauwingen, ringen of webben secundair aan bestralingstherapie of gastro-oesofageale refluxziekte; lipoom; en postoperatieve veranderingen. Extrinsieke oorzaken van slokdarmdysfagie zijn oesofageale compressie (bijv. Vasculaire compressie die leidt tot een vergrote aorta of linker atrium), cervicale osteofyten, lymfadenopathie of massas in de slokdarm, sclerodermie, syndroom van Sjögren en diffuse spasmen.
G & H Wat is een Schatzki-ring en hoe vaak komt deze voor?
CJ Een Schatzki-ring is een vernauwing van de onderste slokdarm, veroorzaakt door een ring van slijmvlies weefsel, dat kan leiden tot dysfagie. Er zijn 2 soorten ringen in de slokdarm, A-ringen en B-ringen. A-ringen worden vaak gezien bij kinderen en zijn meestal gespierd van aard, terwijl B-ringen vaker voorkomen bij volwassenen en slijmvliesachtig zijn; Schatzki-ringen vallen in de laatste categorie.
Het is niet duidelijk hoe vaak deze ringen voorkomen, omdat patiënten vaak de diagnose Schatzki-ring krijgen zonder duidelijke identificatie (ze kunnen een andere oorzaak hebben voor hun dysfagie die niet herkend), of ze zijn verwijd voor veronderstelde Schatzki-ringen als mogelijke oorzaak van dysfagie zonder daadwerkelijk gediagnosticeerd te zijn. Dit stelt patiënten bloot aan de risicos die gepaard gaan met dilatatie, zoals perforatie. Het is belangrijk om te weten dat Schatzki-ringen alleen bestaan als er een hiatale hernia aanwezig is, en vaak bevinden de ringen zich in de hiatale herniazak. Schatzki-ringen worden gevonden in ongeveer 6% tot 15% van de bariumstudies. Op basis van deze statistieken zijn Schatzki-ringen niet erg gebruikelijk, maar komen ze vaak genoeg voor dat patiënten oesofagogastroduodenoscopieën voor dysfagie ondergaan.
G & H Hoe zijn Schatzki-ringen aanwezig wanneer ze worden gevonden?
CJ Klinisch gezien hebben patiënten gewoonlijk een geleidelijk begin van intermitterende dysfagie bij vast voedsel. Endoscopisch presenteren patiënten zich met een mucosale ringachtige structuur in het onderste slokdarmgebied boven de squamocolumnaire overgang. Schatzki-ringen worden meestal gevonden in de zak van een hiatale hernia en kunnen moeilijk te identificeren zijn, tenzij ze extreem smal zijn (in vergelijking met andere ringen). Patiënten beginnen meestal symptomen te krijgen wanneer de ring een diameter heeft van minder dan 12,5 mm.
G & H Moeten patiënten met dysfagie eerst een bariumonderzoek ondergaan, of zij beter gediend zijn door rechtstreeks naar de endoscopie te verwijzen?
CJ-artsen hebben de neiging om patiënten met dysfagie rechtstreeks naar de endoscopie te sturen. Bariumonderzoek was een gebruikelijke procedure voor het diagnosticeren van Schatzki-ringen, maar ze bieden geen enkele behandelingsmethode. Met de komst van computertomografiescans en magnetische resonantiebeeldvorming, en de gevoeligheid en specificiteit van deze onderzoeken in vergelijking met typische röntgenfotos, heeft endoscopie de voorkeur.
G & H Welke rol speelt de Valsalva-manoeuvre bij het markeren van Schatzki-ringen?
CJ De Valsalva-manoeuvre wordt gebruikt op het gebied van radiologie om Schatzki-ringen te helpen identificeren door de hiatale hernia uit te zetten; patiënten liggen voorover en slikken een marshmallow om de ring tevoorschijn te halen. Het gebruik van de Valsalva-manoeuvre is centrumafhankelijk en wordt waarschijnlijk uitgevoerd door radiologen in tertiaire zorgcentra. Wanneer echter een bariumonderzoek wordt besteld, kunnen bepaalde centra een specifieke indicatie nodig hebben (dwz de arts probeert een Schatzki-ring uit te sluiten) om de manoeuvre uit te kunnen voeren. Over het algemeen heeft de Valsalva-manoeuvre bijgedragen aan het verhogen van de snelheid van Schatzki-ringdetectie van 7% naar 100% op het gebied van radiologie. Helaas heeft het endoscopische veld geen vooruitgang geboekt bij het verbeteren van de detectiegraad van Schatzki-ringen, daarom hebben mijn collegas en ik een onderzoek uitgevoerd met de Bolster-techniek.
G & H Wat is de Bolster-techniek?
CJ De Bolster-techniek is een procedure waarbij een endoscopist diepe en gelijkmatige druk op de buik uitoefent in het epigastrische gebied van de buik van de patiënt, direct onder de ribben, met zijn of haar vuist. Gedurende deze tijd moet de endoscoop in de hiatale herniazak worden gelokaliseerd.Na enkele seconden van toegepaste druk wordt de Schatzki-ring in de hiatale herniazak blootgelegd en geïdentificeerd. De Bolster-techniek vergemakkelijkt dus de identificatie van een verborgen ring in de herniazak die anders misschien niet zichtbaar zou zijn zonder de uitoefening van interne buikdruk (Figuur 1).
Endoscopische beelden van de gastro-oesofageale overgang voorafgaand aan compressie (A) en na abdominale compressie, waarbij een Schatzki-ring (B) zichtbaar is.
G & H Wordt de Bolster-techniek onderwezen in fellowship?
CJ De Bolster-techniek werd tijdens mijn fellowship onderwezen, en mijn collegas en ik proberen het bloot te leggen als een gemakkelijke techniek met minimaal risico die toepasbaar is tijdens een endoscopische procedure. We hopen dat de techniek in gemeenschap zal worden onderwezen, omdat het kan helpen bij de juiste behandeling van patiënten met dysfagie.
G & H Wat zijn de voordelen en beperkingen van de Bolster-techniek in vergelijking met radiologische en endoscopische technieken?
CJ In de radiologie heeft een bariumstudie met de Valsalva-manoeuvre een betere Schatzki-ringdetectie dan endoscopie alleen (Figuur 2). Radiologie wordt echter beperkt door het onvermogen om pathologie te bereiken, het gebrek aan behandeling en het risico van blootstelling aan straling. Endoscopie alleen heeft een behoorlijk slechte detectie- en gevoeligheidsgraad voor Schatzki-ringen, maar in combinatie met de Bolster-techniek is het in staat ringen te behandelen zonder blootstelling aan straling. De Bolster-techniek kan de detectiesnelheid van Schatzki-ringen voor endoscopisten verhogen, vergelijkbaar met hoe de Valsalva-manoeuvre de detectie in radiologie verbeterde, terwijl patiënten radiografisch onderzoek volledig kunnen omzeilen.
Barium studies tonen een normale bariumzwaluw (A) aan vergeleken met een patiënt met een Schatzki-ring (B).
G & H Als Schatzki-ringen eenmaal zijn gelokaliseerd, hoe worden ze dan behandeld of beheerd?
CJ Er zijn 2 technieken om Schatzki-ringen te behandelen. De eerste is dilatatie, hetzij via ballon of Savary dilatatoren (Cook Medical); dit is de techniek die al decennia wordt gebruikt. De tweede techniek is ablatie van de ring, waarbij een endoscopist een tang gebruikt en kleine delen van de ring 360 graden verwijdert om de hele ring te ableren. Deze methode werd voor het eerst beschreven in 2014 door Gonzalez en collegas.
G & H Kunt u het ontwerp en de belangrijkste bevindingen van uw onderzoek beschrijven?
CJ Mijn collegas en ik hebben een retrospectieve analyse uitgevoerd van 30 patiënten in een enkel tertiair zorgcentrum onder leiding van een enkele endoscopist. Elke patiënt had een eerdere diagnose van een Schatzki-ring, hetzij via endoscopie of ra-diografische beeldvorming (bijv. Gastro-intestinale series of barium-slikstudies). Alle 30 patiënten ondergingen een endoscopie en 26 hadden identificeerbare Schatzki-ringen zonder dat de Bolster-techniek nodig was. Vier patiënten, bij wie endoscopie alleen geen Schatzki-ring kon identificeren, ontvingen de Bolster-techniek. Bij deze 4 patiënten konden mijn collegas en ik Schatzki-ringen identificeren. Zo had ongeveer 13% van de 30 patiënten de Bolster-techniek nodig voor de diagnose. Wat de behandeling betreft, ontdekten we dat patiënten een verhoogde symptomatische behandeling van hun dysfagie hadden zodra de Schatzki-ring was geïdentificeerd en geablateerd.
G & H Wat waren de beperkingen van jouw studie?
CJ Onze studie was een kleine, retrospectieve studie in één centrum. Een van de interessante aspecten was echter dat de gevoeligheid van Schatzki-ringdetectie veel hoger was, zelfs zonder de Bolster-techniek, vergeleken met wat is gerapporteerd in andere onderzoeken (respectievelijk 87% versus 58%). Het is onduidelijk of dit resultaat te wijten is aan spectrumbias bij de ingeschreven patiënten en het feit dat ze een voorgeschiedenis van een Schatzki-ring hadden. Daarom raden we een groter, multicenter onderzoek aan dat het vermogen beoordeelt om Schatzki-ringen met of zonder de Bolster-techniek te detecteren.
G & H Welk ander toekomstig onderzoek is nodig op dit gebied?
CJ Het zou interessant zijn om de langetermijnresultaten van deze patiënten te bestuderen, aangezien endoscopisten in het verleden preventief patiënten hebben verwijden zonder een duidelijke diagnose van een Schatzki-ring. Deze patiënten komen vaak terug en worden na verloop van tijd serieel verwijd. De vraag rijst of endoscopisten een verkeerde diagnose behandelen. Hebben deze patiënten daadwerkelijk een intrinsiek slokdarmprobleem of is hun dysfagie te wijten aan een motiliteitsprobleem? Bovendien kan het verhogen van het detectiepercentage van Schatzki-ringen helpen bij de juiste behandeling van deze patiënten en kan dit leiden tot een betere symptomatische verlichting.Het zou goed zijn om deze patiënten over een langere tijd te volgen en ze klinisch te vergelijken met patiënten zonder identificeerbare Schatzki-ringen.