Tabel 1
Vergelijking van bewijsbasis voor evaluatie en behandeling van systolisch versus diastolisch hartfalen
| Niveau van bewijs * | ||
|---|---|---|
| Functie | Systolisch hartfalen | Diastolisch hartfalen |
| Prevalentie en risicofactoren | III | III |
| Niet-invasieve diagnostische gouden standaard | Verminderde ventriculaire ejectiefractie (< 0.50) over beeldvorming | IV, VII (di agnose door uitsluiting van systolisch hartfalen) |
| Prognose | I-III | II, III |
| Behandeling met angiotensine-converterend enzym remmers, angiotensine-receptorblokkers of β-blokkers | I (Cochrane-review + meta-analyses) | II, V-VII |
| Preventiestudies (behandeling van asymptomatische precursoraandoening) | I | Geen |
Klinisch gezien zijn patiënten met diastolisch hartfalen ouderen, zijn ze vaker vrouw en hebben ze vaak een verhoogde bloeddruk en daarmee samenhangende ventriculaire hypertrofie. klinische kenmerken op zichzelf geen betrouwbaar onderscheid kunnen maken tussen systolisch en diastolisch hartfalen.2 Het is daarom belangrijk om een beeldvormend onderzoek te verkrijgen, meestal echocardiografie, om de linkerventrikelejectiefractie te schatten om dit onderscheid te maken. Specifieke beoordeling van de diastolische functie van de linker ventrikel is misschien niet nodig, aangezien dergelijke afwijkingen universeel zijn bij patiënten met diastolisch hartfalen.9 Studies hebben ook aangetoond dat de ejectiefractie vrij onveranderlijk blijft bij diastolisch hartfalen, zodat behandeling van hartfalen moet worden gestart en een beeldvormingsonderzoek kan worden uitgevoerd zodra de patiënt klinisch stabiel is.10
Wat is er bekend over diastolisch hartfalen
-
Diastolisch hartfalen komt veel voor in de klinische praktijk
-
Een diagnose van diastolisch hartfalen kan overwogen worden bij patiënten met hartfalen die een normale linkerventrikelejectiefractie hebben (0,50 of meer )
-
Diastolisch hartfalen gaat gepaard met een mortaliteitsrisico dat vier keer zo groot is als dat van controles zonder hartfalen.
-
Huidige behandeling van diastolische hartfalen is empirisch
-
Preventie van diastolisch hartfalen kan worden bereikt door b betere beheersing van hypertensie en andere cardiovasculaire risicofactoren in de gemeenschap
De pathofysiologie van diastolisch hartfalen wordt gekenmerkt door een laag hartminuutvolume dat doorgaans het gevolg is van een ventrikel met dikke wanden maar een kleine holte (verhoogde linkerventrikel massa / volume verhouding) .11 Het linkerventrikel is stijf. Het ontspant langzaam in de vroege diastole en biedt een grotere weerstand tegen het invullen van late diastole, zodat de diastolische druk verhoogd wordt. Het lage hartminuutvolume manifesteert zich als vermoeidheid, terwijl de hogere diastolische druk achterwaarts wordt overgedragen via de kleploze longaders naar de pulmonale capillairen, wat resulteert in inspanningsdyspneu. Deze pathofysiologische afwijkingen veroorzaken neurohormonale activering zoals gebeurt bij systolisch hartfalen. Symptomen kunnen door inspanning worden ontmaskerd omdat, in tegenstelling tot normale mensen, patiënten met diastolisch hartfalen hun slagvolume niet kunnen vergroten door hun diastolische eindvolume aan het linkerventrikel te vergroten (Frank-Starling-mechanisme). Deze patiënten hebben vaak een overdreven respons van systolische bloeddruk op inspanning.Mechanismen die bijdragen aan abnormale linkerventrikeldiastolische eigenschappen zijn onder meer stijve grote slagaders, hypertensie, ischemie, diabetes en intrinsieke myocardiale veranderingen met of zonder bijbehorende hypertrofie.11
De doelstellingen van de behandeling zijn vergelijkbaar met die voor systolisch hartfalen – verlichting van acute symptomen, verbetering van chronische inspanningstolerantie en kwaliteit van leven, vermindering van ziekenhuisopnames en verbetering van de overleving. Acute behandeling omvat verlichting van precipiterende factoren, voorzichtig gebruik van diuretica, bloeddrukregeling, verlichting van ischemie en controle van de ventriculaire frequentie bij patiënten met atriumfibrilleren. Chronische behandeling omvat beperking van natrium in de voeding en beheersing van hypertensie. De rol van middelen die de relaxatie van de linker ventrikel verbeteren, is niet vastgesteld. Er zijn gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken aan de gang en zullen het mogelijk maken om empirische behandelingsstrategieën te vervangen door evidence-based. Een enkele grote gerandomiseerde klinische studie met patiënten met hartfalen en een geconserveerde linkerventrikelejectiefractie (> 0.40) werd onlangs gepubliceerd (CHARM-Preserved trial) .12 In die studie werd behandeling met candesartan (een angiotensinereceptorblokker) had een bescheiden invloed op het verminderen van toekomstige ziekenhuisopnames wegens hartfalen in vergelijking met placebo.
De mortaliteit van patiënten met diastolisch hartfalen is vier keer zo groot als die van controlegroepen die qua leeftijd en geslacht overeenkomen zonder hartfalen. 5 De prognose van diastolisch hartfalen is over het algemeen beter dan die van systolisch hartfalen wanneer ambulante patiënten worden vergeleken, maar vergelijkbaar wanneer ziekenhuispatiënten of zeer oudere patiënten met hartfalen worden onderzocht.
Asymptomatische systolische linkerventrikeldisfunctie kan optreden. gemakkelijk geïdentificeerd met echocardiografische beoordeling van linkerventrikelejectiefractie en vervolgens behandeld met ACE-remmers om progressie naar hartfalen te voorkomen .w4 Ter vergelijking vormt de identificatie van “subklinische diastolische disfunctie” een uitdaging vanwege het ontbreken van een enkele, niet-invasieve gouden standaardtest. We moeten biomarkers of beeldvormende tests ontwikkelen die op betrouwbare wijze grote diastolische disfunctie kunnen identificeren, goedkoop, reproduceerbaar en gemakkelijk te gebruiken en interpreteren door clinici. Hoewel Doppler-echocardiografie heeft bijgedragen aan de diagnose van diastolische disfunctie, zijn veranderde transmitrale vulpatronen alomtegenwoordig bij oudere patiënten. Belangrijke vorderingen bij de beoordeling van de diastolische functie van de linkerventrikel (zoals color-M-mode en weefsel-Doppler-beeldvorming) zullen waarschijnlijk ons vermogen vergroten om individuen met een hoog risico op het ontwikkelen van diastolisch hartfalen te identificeren. Momenteel weten we niet op welk punt in het spectrum van diastolische vullingsafwijkingen een interventie als noodzakelijk moet worden beschouwd om progressie tot hartfalen te voorkomen.
Er zijn ook onderzoeken gaande om de omgevings- en genetische onderbouwing van verhoogd bloed te begrijpen bloeddruk, vasculaire stijfheid en linkerventrikelhypertrofie, bekende voorlopers van diastolisch hartfalen. Er wordt gewerkt aan de optimale behandeling van diastolisch hartfalen en asymptomatische diastolische disfunctie. De beste strategie op dit moment om diastolisch hartfalen te voorkomen, is om hoge bloeddruk en andere cardiovasculaire risicofactoren in de gemeenschap beter onder controle te krijgen.