Hoewel ongebruikelijk, kan een pes anserinus-blessure slopende mediale kniepijn veroorzaken. In het eerste van een tweedelig artikel legt Andrew Hamilton de structuur van het pes anserinus-complex uit, de risicofactoren voor letsel en hoe clinici een differentiële diagnose kunnen stellen van een pes anserinus-blessure.
XVIII Pan American Games – Lima 2019 – Rolschaatsen REUTERS / Susana Vera
Knieblessures komen veel voor bij atleten vanwege de belastingen die tijdens het sporten via het kniegewricht worden overgedragen. Wanneer mediale kniepijn optreedt, zijn er verschillende mogelijke oorzaken, waaronder een letsel aan het mediale ligament, mediale kraakbeen / meniscus of mediale tibiale stressfractuur. Bij atleten met krachtig en repetitief hamstringgebruik is er echter nog een andere mogelijkheid: pes anserinusletsel. Omdat deze verwondingen relatief zeldzaam zijn, komt een gemiste diagnose vaak voor en kan dit leiden tot onnodige knieoperaties.
Wat is de pes anserinus?
De pes anserinus (PA) – ook bekend als pes anserine of de ganzenvoet – verwijst naar een samengevoegde insertie van de sartorius-, gracilis- en semitendinosus-spieren langs het proximale mediale aspect van het scheenbeen (zie figuur 1). Elk van deze drie spieren wordt geïnnerveerd door een andere zenuw: respectievelijk de femorale, obturator en tibiale zenuwen. Visueel vormen deze samengevoegde pezen een structuur die doet denken aan de zwemvliezen van een gans en werden ze genoemd naar de Latijnse wortels, pes voor voet en anserinus voor gans. Onder de samengevoegde pezen ligt de pes anserine bursa, een zak die zorgt voor een soepele beweging van de samengevoegde hamstringpezen over het mediale collaterale ligament. De pes anserinus bevordert de stabiliteit van de knie door het medische ligament te helpen valguskrachten te weerstaan.
Figuur 1: Structuur van de pes anserinus
Vertegenwoordiging van het mediale aspect van de linkerknie.
Hoewel niet bijzonder relevant in een klinische context, is het de moeite waard te beseffen dat de structuur van de PA verschilt van persoon tot persoon. Een recente studie onderzocht bijvoorbeeld de PA-structuur in 102 dode ledematen (1). De onderzoekers ontdekten dat de PA in alle gevallen bestond uit de pezen van sartorius, gracilis en semitendinosus. Er werden echter zes verschillende soorten PA onderscheiden op basis van de aanwezigheid van accessoirebanden. Bovendien werden drie soorten inserties opgemerkt (kort, bandvormig en waaiervormig).
PA-pathologie en risicofactoren
Pijn als gevolg van PA-pathologie kan optreden als een resultaat van 1) tenosynovitis van de PA-pees, 2) ontsteking van de PA-bursa, of 3) een combinatie van bovenstaande. Klinisch gezien is het moeilijk om deze twee pathologieën te onderscheiden. Gelukkig is de behandeling voor beide aandoeningen hetzelfde. Dat gezegd hebbende, zijn er aanwijzingen dat een PA-bursitis vaker voorkomt en sneller op de behandeling reageert dan tenosynovitis (2).
De onderliggende factoren die het risico op PA-letsel verhogen, zijn vaak multifactorieel, maar omvatten doorgaans een hoge hamstring. belasting gecombineerd met suboptimale biomechanica. Bewegingen die een PA-blessure kunnen veroorzaken, zijn die waarbij sprake is van valgus (bijv. Als gevolg van overmatige pronatie bij hardlopen) of rotatiespanningen op de knie (3). Omdat looppatronen de mediale knie het meest belasten, is het niet verwonderlijk dat PA-tendinitis en bursitis meer bij langeafstandslopers voorkomen dan bij andere atleten (4). Mexicaanse onderzoekers evalueerden 22 patiënten met PA-bursitis en vonden valgusknievervorming, alleen of in combinatie met mediale collaterale instabiliteit, een risicofactor voor PA-letsel (5).
Sommige onderzoekers hebben voorgesteld dat PA-peespathologie is veel waarschijnlijker bij ouderen en met osteoartritische comorbiditeiten. Een Turkse studie verrichtte een echografische beoordeling van de PA-pees en slijmbeurs bij patiënten met artrose in de knie (6). Ze ontdekten dat de gemiddelde dikte van PA in knieën met artrose significant groter was dan bij de controles en dat hogere PA-diktes geassocieerd waren met hogere artrose-scores op een visuele analoge schaal (VAS). De onderzoekers in de Mexicaanse studie vonden zon verband echter niet (5). Ze concludeerden inderdaad dat er geen verband was tussen PA-letsel en eerder gerapporteerde predisponerende factoren zoals diabetes, knieartrose en obesitas. Op het eerste gezicht lijken deze bevindingen tegenstrijdig. Eén interpretatie is echter dat bij oudere patiënten met reeds bestaande osteoartritis enige pathologie die de PA aantast te verwachten is, maar verschilt van een PA-letsel veroorzaakt door herhaalde overbelasting van de hamstrings.
Presentatie en diagnose van PA
Patiënten met pes anserine bursitis vertonen doorgaans gevoeligheid en zwelling langs de proximale mediale tibia. Symptomen kunnen echter ook vage mediale kniepijn zijn, die mediale meniscus of tibiale collaterale ligamentletsel kan nabootsen (7). Sommige onderzoeken suggereren inderdaad dat een aanzienlijk deel van de patiënten mogelijk geen proximale tibiale zwelling heeft, maar in plaats daarvan posteromediale gewrichtspijn of mediale gewrichtslijnpijn heeft, waardoor een (vals) vermoeden van een mediale meniscusscheur ontstaat (8). Andere pijnkenmerken en functionele symptomen zijn onder meer:
- Pijn die ongeveer 2-3 inch onder het mediale aspect van het voorste kniegewricht wordt ervaren (dat zich ook kan uitstrekken tot aan de voorkant van de knie en langs het onderbeen) ).
- Geleidelijk begin van pijn gedurende een langere periode.
- Verergering van pijn bij het op- of aflopen van trappen, het lopen van steile hellingen of het gaan zitten / opstaan uit stoelen.
- Een gebrek aan pijn bij het lopen op vlakke oppervlakken.
- Pijn die wordt ervaren bij het samentrekken van de hamstrings tegen weerstand.
- Pijn bij het strekken van de hamstrings.
- In meer ernstige gevallen, pijn s nachts, de patiënt wakker maken wanneer hij / zij de knieën buigt, wat resulteert in slaapstoornissen.
De onderzoeksprocedure voor vermoedelijk PA-letsel
A een succesvolle diagnose van PA vereist een grondig lichamelijk onderzoek van de patiënt, samen met een gedetailleerde geschiedenis van de symptomen en kenmerken van de pijnpresentatie (zie hierboven). In het bijzonder moet de exacte plaats van pijn worden geïdentificeerd door zowel oppervlakkige als diepe palpatie. De pijn veroorzakende beweging (en) moeten tijdens een lichamelijk onderzoek worden uitgevoerd om de diagnose te ondersteunen (9).
Vanwege de nabijheid van PA tot het huidoppervlak is echografie een effectieve methode voor het detecteren van de morfologie van pes anserinus en zijn perifere structuren; en als zodanig een nuttig hulpmiddel om PA bursitis, cysten en tendinitis te diagnosticeren (10). De gouden standaard voor PA-beeldvorming is echter magnetische resonantiebeeldvorming (MRI). In het bijzonder is MRI gevoeliger voor het verschijnen van vloeistof onder de pes anserine pees nabij de gewrichtslijn dan echografie (7). Ongeacht de beeldvormingsmodaliteit blijven de kenmerken van de geschiedenis, het onderzoek en de pijnpresentatie van de patiënt de hoeksteen van de diagnose. Beeldvormingsonderzoeken zijn misschien kritischer voor het uitsluiten van andere pathologieën die mogelijk vergelijkbare symptomen vertonen. Deze omvatten (11):
- Tibiale stressfractuur
- Osteoartritis
- Popliteale cysten
- Bursale infectie
- Kwaadaardige tumor (zeldzaam)
Ongebruikelijke PA-letsels: knappen, scheuren en benige sporen
Zoals eerder vermeld, gaat een PA-blessure bij atleten doorgaans gepaard met bursitis of tenosynovitis . Andere (zeldzamere) PA-pathologieën zijn echter mogelijk. Bij kinderen kan een type PA-syndroom optreden als gevolg van proximale tibiale exostosen (12). Deze kunnen de vorm aannemen van een osteochondroom, waardoor een pijnlijke knobbel ontstaat, of een rozendoornvormige botspoor, die leidt tot een knappend / vergrendelingsgevoel van de PA-pezen. In het eerste geval lost verwijdering het probleem op. In het laatste geval kunnen de symptomen verdwijnen zonder operatie, hoewel in sommige gevallen excisie nodig is.
Een andere (zeer zeldzame) pathologie is een ruptuur van de PA bursa. Breuken komen vaker voor bij oudere patiënten met onderliggende medische / stofwisselingsaandoeningen zoals diabetes, obesitas en artrose. Als de anserine bursa synoviaal vocht vasthoudt als gevolg van chronische ontsteking door artrose van de knie, kan mechanische belasting door lopen of andere belastingsactiviteiten een breuk veroorzaken. Tekenen van een breuk omvatten plotselinge en geïsoleerde zwelling van de bijbehorende kuitspieren (13). Bij risicopatiënten worden gewichtsvermindering en versterking van de quadriceps aanbevolen als preventieve strategieën.
Een andere zeldzame PA-pathologie is het ‘snapping PA-syndroom’, dat mediale kniekraken veroorzaakt. Dit knappende gevoel is het gevolg van een translatie van de PA-pezen (meestal gracilis of semitendinosus) over het posteromediale aspect van de mediale femorale condylus en tibia tijdens kniebeweging (14,15). In tegenstelling tot de andere zeldzame aandoeningen hierboven, is het snapping PA-syndroom gemeld bij atleten als gevolg van overmatig gebruik en trauma. Echografie is vaak de diagnostische beeldvormende test bij uitstek in gevallen van mechanisch klikken. Hoewel statische beeldvorming deel uitmaakt van een diagnose, is dynamische beeldvorming (dwz tijdens de snappende beweging) ook essentieel om een diagnose te bevestigen (16).
In het tweede deel van dit tweedelige artikel, Andy Hamilton zal kijken naar de meest effectieve behandelingsopties en revalidatieprotocollen voor atleten die lijden aan PA-blessure.