Definitie
Necrotiserende enterocolitis (NEC) is een verwoestende ziekte die vooral de darmen van premature babys treft. De darmwand wordt binnengedrongen door bacteriën, die lokale infectie en ontstekingen veroorzaken die uiteindelijk de darmwand (darm) kunnen vernietigen. Dergelijke vernietiging van de darmwand kan leiden tot perforatie van de darm en het morsen van ontlasting in de buik van het kind, wat kan resulteren in een overweldigende infectie en de dood.
Etiologie en risicofactoren
In het algemeen, NEC treft één op de 2.000 tot 4.000 geboorten, of tussen één procent en vijf procent van de opnames van de neonatale intensive care. De ziekte komt voor bij bijna 10 procent van de premature babys, maar is zeldzaam bij voldragen babys. Hoewel de exacte oorzaak van NEC nog onbekend is, zijn er veel theorieën die verklaren waarom NEC voornamelijk premature babys treft. De enige consistente waarnemingen die worden gedaan bij zuigelingen die NEC ontwikkelen, zijn de aanwezigheid van prematuren en flesvoeding. De te vroeg geboren baby heeft onvolgroeide longen en onvolgroeide darmen. Daarom zal elke afname van de zuurstoftoevoer naar de darmen, omdat de longen het bloed niet voldoende zuurstof kunnen geven, de bekleding van de darmwand beschadigen. Door deze beschadiging van de darmwand kunnen bacteriën die normaal in de darm leven, de darmwand binnendringen en lokale infectie en ontsteking (NEC) veroorzaken die uiteindelijk kunnen leiden tot een breuk of perforatie van de darm.
Figuur 1
Klinische presentatie
NEC ontwikkelt zich doorgaans binnen de eerste twee levensweken van een te vroeg geboren baby die gevoed met flesvoeding in tegenstelling tot moedermelk. Een van de eerste tekenen van NEC is het onvermogen van het kind om de voedingen te verdragen. Dit wordt vaak geassocieerd met opgezette buik (opgeblazen gevoel) en braken van gal (groen). Het kind kan ook bloederige ontlasting hebben vanwege de infectie van de darmwand. Als de infectie niet vroegtijdig wordt herkend, kan het kind een lage ademhalingsfrequentie of periodieke ademhaling (apneu) en een lage hartslag ontwikkelen, waardoor het inbrengen van een beademingsslang nodig kan zijn. Andere bevindingen kunnen zijn: een rode en gevoelige buik (zie figuur 1), diarree, lethargie (lusteloosheid) en shock (verlaagde bloeddruk).
Figuur 2A /
Figuur 2B
Diagnose
De diagnose van NEC wordt meestal bevestigd door de aanwezigheid van gas- of luchtbellen in de darmwand op een röntgenfoto van de buik (zie figuur 2A). Andere radiografische bevindingen kunnen de aanwezigheid zijn van luchtbellen in sommige van de aderen die naar de lever gaan, of de aanwezigheid van lucht buiten de darmen in de buikholte (zie figuur 2B). Bloedonderzoek kan een verminderd aantal bloedplaatjes aan het licht brengen, die normaal gesproken helpen bij het vormen van bloedstolsels en bloedingen voorkomen, en een verlaagd aantal witte bloedcellen, die normaal gesproken helpen bij het bestrijden van bacteriële infecties. Deze bevindingen brengen het kind in gevaar op bloedingen en ernstige systemische infectie.
Behandeling
De meerderheid van de zuigelingen met NEC wordt aanvankelijk medisch behandeld en de symptomen verdwijnen vaak zonder dat een operatie nodig is. De eerste behandeling van NEC bestaat uit het volgende:
- Stop de voedingen
- Breng een orogastrische sonde in (een sonde die van de mond naar de maag gaat om lucht en vocht uit maag en darmen)
- Dien intraveneuze vloeistoffen en antibiotica toe
- Voer regelmatig, serieel onderzoek en röntgenfotos van de buik uit
Figuur 3A /
Figuur 3B /
Babys die reageren bij deze behandeling kan de voeding via de mond vaak worden hervat wanneer de tekenen van de infectie zijn verdwenen. Dit kan in sommige gevallen tot 5-7 dagen duren. Babys met een ernstigere ziekte hebben mogelijk een langere periode nodig om de darmfunctie te herstellen, wat wordt bepaald door de aanwezigheid van een normale stoelgang. Babys die niet reageren op een medische behandeling en een verslechterende toestand of darmperforatie ontwikkelen, hebben een operatie nodig. Op het moment van de operatie kan de chirurg delen van de darm met gasbellen in de darmwand vinden (zie figuur 3A), of delen van de darm die ronduit necrotisch (dood) of geperforeerd zijn (zie figuur 3B).
De operatie bestaat uit het verwijderen van het stuk darm dat is gescheurd of op het punt staat te scheuren. De chirurg probeert heel hard om zoveel mogelijk darmen te behouden door alleen de segmenten te verwijderen die ronduit dood lijken te zijn of gescheurd zijn (zie figuur 3B).In de meeste gevallen, vooral als de baby erg ziek is (bijvoorbeeld in shock) of als er veel ontlasting in de buik is gemorst, kan de chirurg besluiten om een levensvatbaar stukje proximale darm (het deel van de darm dat zich bevindt het dichtst bij de maag) naar de buik om te voorkomen dat er voortdurend ontlasting in de buik terechtkomt; dit staat bekend als een stoma. In dit geval zal de baby uit de stoma poepen in plaats van ontlasting in de buik te morsen. De stoma moet de baby voldoende tijd geven om te herstellen van de infectie met behulp van antibiotica en andere behandelingen. Als het kind herstelt, kan het na zes tot acht weken terug naar de operatiekamer worden gebracht om de stoma om te keren om de continuïteit van de darm te herstellen, zodat de poep weer uit de anus komt.
Prognose
De meeste zuigelingen die NEC ontwikkelen, herstellen volledig en hebben geen verdere voedingsproblemen. In sommige gevallen kunnen littekens en vernauwing van de darm ontstaan, wat kan leiden tot toekomstige darmobstructie of blokkering. Een ander restprobleem kan malabsorptie zijn (het onvermogen van de darm om voedingsstoffen normaal op te nemen). Dit komt vaker voor bij kinderen die een operatie voor NEC nodig hebben en een groot deel van de darm verliezen. Toch zijn er enkele zuigelingen die zo veel darmen verliezen door de infectie dat ze niet genoeg darmen over hebben om te overleven. Deze babys kunnen een darmtransplantatie nodig hebben om te overleven.
Toekomstige therapie
Er zijn veel opwindende vooruitzichten aan de horizon om te proberen NEC te behandelen of te voorkomen. Enkele van de meer veelbelovende behandelingen zijn onder meer de toediening van probiotische (“goede”) bacteriën aan premature babys om de effecten van de pathogene (“slechte”) bacteriën die de infectie veroorzaken tegen te gaan. Andere veelbelovende behandelingen die we hebben bedacht uit het onderzoek dat in ons laboratorium is gedaan, zijn onder meer het blokkeren van de productie van een stof die bekend staat als stikstofmonoxide, dat tijdens NEC in grote hoeveelheden wordt geproduceerd en bijdraagt aan de vernietiging van de darmwand. Ook lijken zeer kleine hoeveelheden koolmonoxide, hetzelfde gas dat uit de geluiddemper van autos of uit sigarettenrook komt, babyratten te beschermen tegen de ontwikkeling van een rattenvorm van NEC (darmontsteking) door de productie van stikstofmonoxide te verminderen. .
Chokshi NK. Guner YS. Hunter CJ. Upperman JS. Grishin A. Ford HR. De rol van stikstofmonoxide bij intestinale epitheliale schade en restitutie bij neonatale necrotiserende enterocolitis. Seminars in Perinatologie. 32 (2): 92-9, april 2008
Ford HR. Mechanisme van door stikstofmonoxide gemedieerde intestinale barrière-insufficiëntie: inzicht in de pathogenese van necrotiserende enterocolitis. Journal of Pediatric Surgery. 41 (2): 294-9, februari 2006.
Zuckerbraun BS. Otterbein LE. Boyle P. Jaffe R. Upperman J. Zamora R. Ford HR. Koolmonoxide beschermt tegen de ontwikkeling van experimentele necrotiserende enterocolitis. American Journal of Physiology – Gastrointestinal & Leverfysiologie. 289 (3): G607-13, 2005 september.
Hunter CJ, Chokshi N, Ford HR. Bewijs versus ervaring in de chirurgische behandeling van necrotiserende enterocolitis en focale intestinale perforatie. J Perinatol. 2008 mei; 28 Suppl 1: S14-7.
Hunter CJ, Podd B, Ford HR, Camerini V. Bewijs versus ervaring in neonatale praktijken bij necrotiserende enterocolitis. J Perinatol. 2008 mei; 28 Suppl 1: S9-S13.