Myxedema-coma is een medisch noodgeval dat onmiddellijke aandacht vereist. Als de diagnose wordt vermoed, is onmiddellijke behandeling noodzakelijk voordat de diagnose wordt bevestigd vanwege het hoge sterftecijfer dat ermee gepaard gaat. Patiënten met myxedema-coma moeten worden behandeld op een intensive care-afdeling met continue hartbewaking. De eerste stappen in de behandeling omvatten de onderstaande elementen.
Beheer van de luchtwegen
Het onderhouden van een adequate luchtweg is cruciaal, aangezien de meeste patiënten een depressieve mentale toestand hebben samen met ademhalingsfalen. Mechanische beademing is gewoonlijk vereist gedurende de eerste 36-48 uur, maar sommige patiënten hebben langdurige ademhalingsondersteuning nodig gedurende 2-3 weken.
Vervanging van schildklierhormoon
De ideale therapiemethode en doses schildklierhormoontherapie bij myxoedeem-coma blijven controversieel vanwege de zeldzaamheid van de aandoening en het ontbreken van klinische onderzoeken. Sommige clinici geven de voorkeur aan de toediening van levothyroxine (T4), terwijl anderen de voorkeur geven aan een combinatie van T4 en liothyronine (T3). De American Thyroid Association beveelt combinatietherapie met T4 en T3 aan.
Vanwege verminderde gastro-intestinale absorptie wordt intraveneuze therapie met schildklierhormoon geadviseerd.
Een intraveneuze oplaaddosis van 300-600 microgram levothyroxine (T4) wordt gevolgd door een dagelijkse intraveneuze dosis van 50-100 microgram. Hogere doses T4 hebben waarschijnlijk geen voordeel en kunnen gevaarlijk zijn. De ondergrens van het doseringsbereik wordt aanbevolen bij oudere patiënten, die risico lopen op cardiale complicaties zoals myocardinfarct en aritmieën, en bij patiënten met coronaire hartziekte, aangezien een volledige dosis T4-therapie myocardischemie kan verergeren door het myocardiale zuurstofverbruik te verhogen.
Omdat de omzettingssnelheid van T4 in het actieve hormoon T3 bij deze patiënten kan worden verminderd, wordt de toevoeging van T3 samen met T4 aanbevolen. T3 heeft een snellere werking dan T4, aangezien de toename van de lichaamstemperatuur en het zuurstofverbruik sneller is bij T3-therapie in vergelijking met T4. De T3-therapie wordt gegeven als een bolus van 5-20 microgram intraveneus en moet worden voortgezet in een dosering van 2,5-10 microgram om de 8 uur, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en coëxistente cardiale risicofactoren.
Intraveneuze levothyroxinebehandeling bij patiënten met ernstige hypothyreoïdie leidt dit meestal binnen een week tot verbetering van de cardiovasculaire, renale, pulmonale en metabolische parameters. Serum T4- en T3-concentraties kunnen verbeteren of normaliseren met een vergelijkbaar tijdsbestek, met een meer geleidelijke verbetering van serum TSH. De therapeutische eindpunten bij myxoedeem coma zou een verbeterde mentale toestand, verbeterde hartfunctie en verbeterde longfunctie moeten zijn.
Meting van schildklierhormonen elke 1-2 dagen wordt aanbevolen. Het niet verlagen van TSH of het niet verhogen van de schildklierhormoonspiegels suggereert de noodzaak om de doses T4 te verhogen en / of T3 toe te voegen.
De behandeling wordt eenmaal overgeschakeld naar de orale vorm de patiënt kan medicijnen via de mond innemen.
Een literat Een recensie door Borzì et al meldde dat, hoewel myxoedeem-coma kan ontstaan bij ouderen bij wie hypothyreoïdie onbehandeld of onderbehandeld is, zwakte, polyfarmacie en een hoog risico op de ontwikkeling van symptomen van overbehandeling in aanmerking moeten worden genomen wanneer vervangingstherapie wordt toegediend aan oudere patiënten . De onderzoekers verklaarden ook dat hypothyreoïdie vaker voorkomt bij ouderen, waarbij het verouderingsproces de hypothalamus-hypofyse-schildklier-as en zijn hormonen aantast.
Glucocorticoïdtherapie
Patiënten met primaire hypothyreoïdie kunnen gelijktijdig primaire bijnierinsufficiëntie hebben, terwijl patiënten met secundaire hypothyreoïdie mogelijk geassocieerd zijn met hypopituïtarisme en secundaire bijnierinsufficiëntie. De andere grondgedachte voor behandeling met corticosteroïden is het potentiële risico van versnelde acute bijnierinsufficiëntie veroorzaakt door het versnelde metabolisme van cortisol na T4-therapie.
Stressdoses van intraveneuze glucocorticoïden moeten worden toegediend totdat de mogelijkheid van bijnierinsufficiëntie wordt uitgesloten door een willekeurig serumcortisol, wat alleen nuttig is als het erg laag is, of, beter, door een ACTH-stimulatietest.
Hydrocortison in een dosis van 50-100 mg om de 8 uur wordt toegediend. Een alternatief is dexamethason in een dosis van 2-4 mg om de 12 uur. Dexamethason heeft het voordeel dat het de serumcortisolconcentratie niet beïnvloedt en kan onmiddellijk worden gebruikt zonder de resultaten van de ACTH-stimulatietest, die op elk moment kan worden uitgevoerd, te beïnvloeden. Als de test normaal is, kunnen corticosteroïden worden gestopt zonder af te bouwen.
Een studie door Ren et al. gaf aan dat pretibiaal myxoedeem effectief kan worden behandeld met meervoudige intralesionale injecties van samengestelde betamethason. De onderzoekers ontdekten dat na één behandeling 21,7% van de patiënten volledige remissie bereikte, terwijl twee, drie en vier behandelingen werden gevolgd door volledige remissie bij respectievelijk 34,8%, 17,4% en 17,4% van de patiënten.
Ondersteunende maatregelen
Behandel onderkoeling met passieve opwarming met gewone dekens en een warme kamer. Actief opwarmen met behulp van externe apparaten brengt het risico van vasodilatatie en verergering van hypotensie met zich mee en moet worden vermeden. Het gebruik van een rectale sonde helpt om de werkelijke kerntemperatuur te bepalen en het opwarmen te controleren.
Behandel de bijbehorende infectie. Gezien de ernst van de aandoening, moet altijd een infectie worden overwogen en moet een empirisch breed spectrum van antibiotica worden overwogen totdat de juiste culturen negatief zijn gebleken.
Corrigeer ernstige hyponatriëmie met zout en vrij water beperking.
Corrigeer hypoglykemie met intraveneuze dextrose.
Hypotensie wordt meestal gecorrigeerd met schildklierhormoontherapie. Als de bloeddruk laag blijft, wordt voorzichtig gebruik van intraveneuze vloeistoffen met een normale zoutoplossing geadviseerd. Refractaire hypotensie kan worden behandeld met vasopressoren zoals dopamine, maar patiënten moeten zo snel mogelijk van de vasopressor worden gespeend vanwege het risico op door pressor geïnduceerde ischemische voorvallen.
Patiënten die wakker zijn, niet langer afhankelijk zijn van een beademingsapparaat en medisch stabiel zijn, kunnen van de intensive care naar een medische afdeling worden overgebracht.