Meer dan tien jaar geleden adviseerde een taskforce van de American Professional Society on the Abuse of Children dat professionals de begrippen kindermishandeling en psychopathologie scheiden bij het bespreken, evalueren, of het behandelen van Munchausen bij volmacht (MBP) .1 Hoewel het geen formele medische of psychiatrische diagnose is, verwijst MBP naar het vervalsen van misbruik van ziekten die het gevolg is van een kunstmatige aandoening die wordt opgelegd aan een andere (FDIA) in de misbruiker. FDIA is de DSM-5 psychiatrische stoornis die individuen beschrijft die aanhoudend ziekte in een ander vervalsen, zelfs als er voor hen weinig of niets tastbaars te winnen valt bij het gedrag. Het is dwangmatig gedrag dat gepaard gaat met een hoge mate van ontkenning, vergelijkbaar met dat van drugsmisbruik of een eetstoornis.
Waarom moet ik meer weten over MBP?
Slachtoffers van MBP kan lijden aan angst, pijn en verlies van normale gehechtheid, en aan vertraagde ontwikkeling, groei, sociaal functioneren en / of academische vooruitgang.2-4 Ze kunnen fysieke en psychiatrische problemen krijgen omdat ze aanhoudend als ziek worden beschouwd; van ontbering; van onnodige beoordelingen, medicatie, procedures of operaties; en / of door iatrogene complicaties.
Sommige clinici zijn van mening dat ze juridische stappen en conflicten kunnen vermijden door simpelweg ouders te geloven of te vermijden die hen regelmatig valse informatie geven. Het is belangrijk op te merken dat clinici die geen verplicht verslag hebben ingediend wegens vermoede ziektevervalsing, burgerlijk zijn aangeklaagd wegens medische nalatigheid en het niet melden van vermoeden van kindermishandeling.5 Sommige staten, zoals Texas en Californië, hebben ook strafcodes waarin strafrechtelijke sancties worden uiteengezet voor het niet melden van een vermoeden van kindermishandeling.
Het zou moeilijk zijn om mij voor de gek te houden
Kun je zien of je wordt voorgelogen door een ouder / verzorger? Onderzoek heeft consequent uitgewezen dat bewuste beoordelingen van waarheidsgetrouwheid slechts iets nauwkeuriger zijn dan toeval.6 Gepubliceerde casusrapporten suggereren dat elke aandoening met succes kan worden vervalst. De ene beschrijft een geval van kunstmatige cystische fibrose met een vervalste geschiedenis, veranderde zweettesten en ontlastingsvetanalyses, en sputummonsters gestolen van patiënten met cystische fibrose.7 Een andere beschrijft een patiënt met kunstmatige chronische intestinale pseudoobstructie die een dunne darmtransplantatie onderging .8 Vervalste geestelijke gezondheidsproblemen omvatten leerstoornissen, aandachtstekortstoornis, autismespectrumstoornis en bipolaire stoornis.9,10
Waarschuwingssignalen: inductie niet vereist
Veel mensen hebben bevestigd hebben zich bezighouden met ziektevervalsing (meestal vrouwelijke zorgverleners) het vermogen hebben om normaal te lijken als ouders / verzorgers.11 Formeel psychiatrisch interview en psychologische tests kunnen erop wijzen dat er geen psychopathologie aanwezig is. Anderen kunnen dramatisch, agressief, manipulatief en / of duidelijk zijn in hun leugens. Tussen 30% en 70% van degenen die ziekte bij kinderen vervalsen, vervalsen ook zelf ziekte.12-14
Medische, psychiatrische en / of ontwikkelingsstoornissen kunnen op verschillende manieren worden vervalst. Tabel 1 geeft waarschuwingssignalen voor mogelijke ziektevervalsing. Hoewel kindslachtoffers van verstikking, vergiftiging of andere vormen van inductie het grootste risico op overlijden lopen, kan overdrijving van symptomen of medische niet-naleving bij een kind met een echte medische aandoening voldoende zijn om het kind in levensgevaar te brengen.11
Beoordeling
Artsen zijn verplicht om vermoedens van kindermisbruik aan de autoriteiten te melden. Net als bij lichamelijk of seksueel misbruik, is de vaststelling of er sprake is van vervalsing van misbruik door een ziekte normaal gesproken gebaseerd op zorgvuldige gegevensanalyse – het is zeldzaam om een gewelddadige handeling direct waar te nemen. In het geval van een verdachte fractuur kan bijvoorbeeld een skeletonderzoek worden uitgevoerd samen met een klinisch interview. Omdat het kernkenmerk van ziektevervalsing bedrog is, vereist beoordeling evaluatie van objectieve gegevens en van onderpandgegevens.10,15 Tabel 2 somt enkele algemene beoordelingsbenaderingen op voor clinici.
Analyse van medische dossiers kan nuttiger zijn dan contact opnemen met eerdere clinici omdat klinische informatie die wordt geregistreerd tijdens het bezoek aan de gezondheidszorg minder onderhevig is aan vooringenomenheid bij het terugroepen van de arts en defensief gedrag. Door elk medisch contact chronologisch samen te vatten in een tabel, worden patronen in het gebruik van gezondheidszorg en het gedrag van ouders / verzorger zichtbaar in een formaat dat gemakkelijk te analyseren is.15 Elke rij beschrijft een zorgcontact. Kolommen bevatten de datum van contact, de locatie van de zorg, gemelde tekenen / symptomen zoals opgegeven door de zorgverlener, objectieve testresultaten en observaties van de zorgverlener, conclusies / diagnoses die samen met het zorgplan zijn gemaakt en andere opmerkingen of observaties.
Te vermijden fouten bij het uitvoeren van een analyse van het medisch dossier zijn onder meer het niet identificeren van wie de gedocumenteerde informatie rechtstreeks heeft waargenomen of gerapporteerd, het niet beoordelen van primaire gegevens (testresultaten in plaats van interpretatie van testresultaten), het niet bepalen of diagnoses overeenkomen met objectieve gegevens, niet overwegen of objectieve bevindingen vervalst of geïnduceerd kunnen zijn, en niet nagaan of het medisch dossier klinisch zinvol is.
Psychiatrische evaluatie van vermoedelijke misbruiker
Een belangrijk kenmerk van een persoon met een nagebootste stoornis is het indrukwekkende vermogen om clinici met succes te misleiden, inclusief artsen in de geestelijke gezondheidszorg. Met dit in gedachten kan een psychiatrisch interview met de vermoedelijke misbruiker nuttig zijn om andere vormen van psychopathologie uit te sluiten die het beledigende gedrag kunnen verklaren en om comorbide diagnoses te identificeren die in het behandelplan van de vermoedelijke misbruiker moeten worden opgenomen. Motivatie kan doorgaans niet direct worden beoordeeld vanwege ontkenning betrokken te zijn geweest bij het gedrag en / of gebrekkig inzicht.12,16,17 Het diagnostische verschil moet minimaal de stoornissen omvatten die in tabel 3 worden vermeld. Vanwege het rapporteren van valse persoonlijke geschiedenis, verzamelen van collaterale gegevens wordt sterk aanbevolen.
Klinisch beheer
Het is onwaarschijnlijk dat ziektevervalsing als gevolg van FDIA zal stoppen bij blootstelling en confrontatie.3 Hoewel het beledigende gedrag tijdelijk kan stoppen, wordt het normaal gesproken na verloop van tijd hervat zonder aanzienlijke vooruitgang in psychotherapie. In feite kan ziektevervalsing toenemen na confrontatie in een poging van de vermoedelijke misbruiker om te bewijzen dat hij of zij niet de schuldige is. Hoewel het nuttig is om één clinicus als poortwachter te hebben voor alle gezondheidszorg, is deze beveiliging niet voldoende om de veiligheid thuis te garanderen. Plaatsing bij de misbruiker is vooral gevaarlijk voor het kind in geval van ziekte-inductie, wanneer zorgverleners het zich kunnen veroorloven contant te betalen voor medische zorg, of wanneer de ouder-kinddynamiek zeer disfunctioneel is.
Clinici die zorgen voor kinderen met waarschuwingssignalen van of bevestigde ziektevervalsing bieden een basisniveau van veiligheid wanneer ze conservatief zijn in het voorschrijven van praktijken en andere behandelingsaanbevelingen, evenals in hun steun voor schoolhuisvesting. Ze nemen meldingen van symptomen van verdachte ouders met een dosis scepsis op en betrekken de andere ouder bij de zorg voor het kind. Effectieve clinici geven doorlopend feedback aan de verdachte ouder over problematisch gedrag waarvan zij getuige zijn. Ze laten zich niet onder druk zetten om onnodige behandelingen of aanbevelingen te doen. Ze documenteren duidelijk en gedetailleerd, handhaven professionele grenzen met het gezin en raadplegen indien nodig collegas en experts.
Aanbevolen interventies voor het kind maximaliseren het normale functioneren van het kind (fysiek, sociaal, academisch, enz.), ondersteun ontwikkelingsmijlpalen en help het kind om een gevoel van eigenwaarde te ontwikkelen dat niet gebaseerd is op medische problemen. Sommigen hebben permanente bescherming nodig tegen de misbruiker.18 Veelvoorkomende psychotherapie-themas voor slachtoffers zijn onder meer het ontkennen van misbruik, woede, verstrengeling, gehechtheid, dominantie versus zelfeffectiviteit in relaties, controle over het lichaam, gedrag bij ziekte, iatrogene PTSS, zelfrespect, familierelaties en verdriet definiëren.19
Misbruikers die ziektevervalsing erkennen, hebben meer kans op psychotherapie. De behandeling omvat inspanningen om het bewustzijn te vergroten en het risico op terugval te verminderen. Indicatoren van een succesvolle behandeling zijn onder meer dat de misbruiker toegeeft aan het misbruik, inclusief specifieke details; de misbruiker ervaart een passende emotionele reactie op de schade die het kind is toegebracht; de misbruiker ontwikkelt betere copingvaardigheden; en de misbruiker toont het vermogen aan om gedurende een aanzienlijke periode af te zien van ziektevervalsing.15
Openbaarmakingen:
Dr Bursch is klinisch directeur van de verbindingsdienst voor kinderpsychiatrie en professor in de afdelingen psychiatrie & biobehavioral sciences en pediatrics aan de UCLA David Geffen School of Medicine in Los Angeles. Ze treedt regelmatig op als getuige-deskundige over het onderwerp München bij volmacht.
1. Ayoub CC, Alexander R, Beck D, et al; APSAC Taskforce over Munchausen bij volmacht, Definitions Working Group. Position paper: definitiekwesties in Munchausen bij volmacht. Kindermishandeling. 2002; 7: 105-111.
2. Ayoub CC. Emotionele impact van Munchausen bij volmacht op de minderjarige slachtoffers: een vervolgonderzoek van vijf jaar. Munchausen bij volmacht: psychiatrische presentaties, behandelingsresultaten, wat te doen als een nieuw kind wordt geboren. Gepresenteerd op: American Academy of Child & Jaarvergadering Adolescent Psychiatry; Oktober 1999; Chicago.
4. McGuire TL, Feldman KW. Psychologische morbiditeit van kinderen die bij proxy aan het Munchausen-syndroom zijn onderworpen. Kindergeneeskunde. 1989; 83: 289-292.
5. Perman CM.Diagnose stellen van de waarheid: bepaling van de aansprakelijkheid van artsen in gevallen met het Munchausen-syndroom bij volmacht. J Urb Contemp Law. 1998; 54: 267-290.
6. Ten Brinke L, Stimson D, Carney DR. Enig bewijs voor onbewuste leugendetectie. Psychol Sci. 2014; 25: 1098-1105.
7. Orenstein DM, Wasserman AL. Munchausen-syndroom door proxy die cystische fibrose simuleert. Kindergeneeskunde. 1986; 78: 621-624.
8. Kosmach B, Tarbell S, Reyes J, Todo S. “Munchausen by proxy” -syndroom bij een ontvanger van een dunne darmtransplantatie. Transplant Proc.1996; 28: 2790-2791.
9. Ayoub CC, Schreier HA , Keller C. Munchausen bij volmacht: presentaties in speciaal onderwijs. Child Maltreat. 2002; 7: 149-159.
10. McNicholas F, Slonims V, Cass H. Overdrijving van symptomen of psychiatrisch Munchausen-syndroom door proxy? Child Adolesc Ment Health. 2000; 5: 69-75.
11. Kinscherff R, Famularo R. Extreme Munchausen-syndroom bij volmacht: de zaak voor de beëindiging van ouderlijke rechten Juv Fam Court J. 1991 ; 40: 41-53.
13. Bools C, Neale B, Meadow R. Munchausen syndrome by proxy: a study of psychopathology. Child Abuse Negl.1994; 18: 773-788.
14. Sheridan MS. Het bedrog gaat door: een geactualiseerde literatuurstudie van het Munchausen-syndroom bij volmacht. Child Abuse Negl.2003; 27: 431-451.
15. Sanders MJ, Bursch B. Forensische beoordeling van ziektevervalsing, Munchausen by proxy, en kunstmatige stoornis, NOS. Child Mal traktatie. 2002; 7: 112-124.
16. Feldman MD. Ontkenning bij het Munchausen-syndroom bij volmacht: het dilemma van de behandelend psychiater. Int J Psychiatry Med. 1994; 24: 121-128.
17. Rogers R. Diagnostische, verklarende en detectiemodellen van Munchausen bij volmacht: extrapolaties van malingering en misleiding. Kindermishandeling neg. 2004; 28: 225-238.
18. Jones DPH. Het onbehandelbare gezin. Kindermishandeling neg. 1987; 11: 409-420.
19. Bursch B. Individuele psychotherapie met minderjarige slachtoffers. Munchausen bij volmacht: psychiatrische presentaties, behandelingsresultaten, wat te doen als een nieuw kind wordt geboren. Gepresenteerd op: American Academy of Child & Jaarvergadering Adolescent Psychiatry; Oktober 1999; Chicago.