Misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap

Behandeling

De behandeling van misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap hangt af van de ernst van de symptomen. Behandelingsmaatregelen variëren van dieetveranderingen tot agressievere benaderingen met anti-emetische medicatie, ziekenhuisopname of zelfs totale parenterale voeding (TPN). We beginnen bij voorkeur met veranderingen in het voedingspatroon en voegen dan indien nodig medicijnen toe. Een Cochrane-review van verschillende niet-farmacologische en farmacologische behandelingen voor misselijkheid en braken tijdens zwangerschap en hyperemesis gravidarum is onlangs gepubliceerd.16

NIET-FARMACOLOGISCHE THERAPIE

Dieetmaatregelen

Eerste behandeling van de vrouwen met milde misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap (dwz ochtendmisselijkheid) moeten hun dieet aanpassen. Getroffen zwangere vrouwen moeten worden geïnstrueerd om regelmatig kleine maaltijden te eten en geuren en voedselstructuren die misselijkheid veroorzaken, te vermijden. Vast voedsel moet neutraal van smaak zijn, veel koolhydraten bevatten en weinig vet bevatten. Zoute voedingsmiddelen (bijv. Gezouten crackers, aardappelchips) kunnen meestal vroeg in de ochtend worden verdragen, en zure en zure vloeistoffen (bijv. Limonade) worden vaak beter verdragen dan water. Familieleden moeten worden geïnformeerd dat zwangere vrouwen met misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap mogelijk de maaltijden en andere thuisroutines moeten veranderen.

Emotionele ondersteuning

Hoewel misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap en hyperemesis gravidarum zijn niet sterk geassocieerd met psychische aandoeningen, kunnen sommige vrouwen depressief worden of andere affectieve veranderingen vertonen. Het is belangrijk dat deze vrouwen de juiste ondersteuning krijgen van familieleden en medisch en verplegend personeel. Consult is aangewezen als een zwangere vrouw depressief is, huiselijk geweld wordt vermoed, of er aanwijzingen zijn voor drugsmisbruik of psychiatrische aandoeningen.

Accupressure

Verschillende onderzoeken17,18 hebben acupressuur als behandeling voorgesteld. voor misselijkheid. De meest voorkomende locatie voor acupressuur is het pericardium 6 of Neiguan-punt, dat zich drie vingerbreedtes boven de pols op het handpalmoppervlak bevindt. Diverse commerciële producten voor het verlichten van reisziekte (bijv.Sea-Band, ReliefBand) oefenen druk uit op dit gebied. Een review19 van gegevens uit zeven onderzoeken met Neiguan-puntacupressuur gaf aan dat deze producten nuttig zijn voor het beheersen van ochtendmisselijkheid tijdens de vroege zwangerschap; een recent onderzoek20 heeft echter aangetoond dat acupressuur bij zwangere vrouwen geen voordelen heeft.

Er zijn meer gegevens nodig om te bepalen of acupressuur een levensvatbare behandeling is voor misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap. Acupressuur is echter een niet-farmacologische interventie zonder bekende nadelige bijwerkingen. Sommige artsen willen het misschien aan hun patiënten aanbieden.

Gember

Een populaire alternatieve behandeling voor ochtendmisselijkheid, gember is gebruikt in thee, conserven, ginger ale en capsulevorm. Een Europese studie21 toonde aan dat gemberpoeder (1 g per dag) werkzamer was dan placebo bij het verminderen van de symptomen van hyperemesis gravidarum.

Er zijn geen gepubliceerde meldingen van foetale afwijkingen die verband houden met het gebruik van gember. Een onderzoeker22 waarschuwde echter dat gemberwortel tromboxaansynthetaseremmer bevat, die de binding van testosteronreceptoren bij de foetus kan verstoren. Andere onderzoekers23 merkten op dat hoewel veiligheidsgegevens ontbreken, mensen in veel culturen gember als specerij gebruiken; de gebruikte hoeveelheden zijn vergelijkbaar met de hoeveelheden die gewoonlijk worden voorgeschreven voor de behandeling van misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap.

FARMACOLOGISCHE THERAPIE

Pyridoxine (vitamine B6) en Doxylamine

Pyridoxine kan worden gebruikt als een enkel middel of in combinatie met doxylamine. Een kleine studie toonde aan dat vitamine B6 in een dosering van 25 mg oraal ingenomen om de acht uur (75 mg per dag) werkzamer was dan placebo voor het beheersen van misselijkheid en braken bij zwangere vrouwen.24 In farmacologische doses bleek vitamine B6 niet teratogeen zijn. Een enkele tablet van 25 mg doxylamine (Unisom) die s nachts wordt ingenomen, kan alleen of in combinatie met pyridoxine (driemaal daags 25 mg) worden gebruikt.

In de jaren zeventig werd een medicijn dat pyridoxine en doxylamine (bendectine) combineerde werd vaak gebruikt voor de behandeling van vrouwen met misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap. Hoewel meerdere onderzoeken geen verhoogd risico op geboorteafwijkingen lieten zien, heeft de fabrikant Bendectin in 1983 vrijwillig van de markt gehaald vanwege een rechtszaak. Pyridoxine-doxylamine is nog steeds het enige medicijn dat de Amerikaanse Food and Drug Administration specifiek heeft gelabeld voor de behandeling van misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap.

Pyridoxine-doxylamine is in Canada verkrijgbaar onder de handelsnaam Diclectin (10 mg pyridoxine en 10 mg doxylamine in een tablet met vertraagde afgifte). Diclectin wordt doorgaans voorgeschreven in een dosering van twee tabletten s nachts voor milde symptomen en in een dosering van maximaal vier tabletten per dag voor ernstigere symptomen.

Anti-emetica

Als de eerder besproken therapieën niet succesvol zijn, is een proef met anti-emetica gerechtvaardigd. Van de fenothiazines prochlorperazine (Compazine) en chloorpromazine (Thorazine) is aangetoond dat ze misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap verminderen in vergelijking met placebo.25 Een redelijk regime is prochlorperazine rectaal toegediend in een dosering van 25 mg om de 12 uur (50 mg per dag) of promethazine (Phenergan) oraal of rectaal toegediend in een dosering van 25 mg om de vier uur (150 mg per dag).

Als behandeling met prochlorperazine of promethazine niet succesvol is, proberen sommige artsen andere anti-emetica, zoals trimethobenzamide (Tigan ) of ondansetron (Zofran). In een kleine studie26 van intraveneuze therapie bij vrouwen met hyperemesis gravidarum werd geen verhoogd voordeel aangetoond voor ondansetron ten opzichte van promethazine. Hoewel één studie27 van 315 zwangere vrouwen een licht verhoogd risico op geboorteafwijkingen vertoonde wanneer fenothiazines werden gegeven tijdens het eerste trimester, toonde een grotere studie28 geen verband met foetale misvormingen.

Vrouwen met ernstige misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap of hyperemesis gravidarum kan baat hebben bij droperidol (Inapsine) en difenhydramine (Benadryl). Een studie29 wees uit dat continue intraveneuze toediening van zowel droperidol als difenhydramine resulteerde in significant kortere ziekenhuisopnames en minder heropnames in vergelijking met een verscheidenheid aan andere anti-emetische therapieën bij intramurale patiënten.

Antihistaminica en anticholinergica

Meclizine (Antivert), dimenhydrinaat (Dramamine) en difenhydramine zijn gebruikt om misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap onder controle te houden. Ze bleken allemaal werkzamer te zijn dan placebo.25 Hoewel eerder werd gedacht dat meclizine teratogeen was, hebben studies de veiligheid ervan tijdens de zwangerschap aangetoond.28 In één studie30 werd een verband gevonden tussen difenhydramine en een gespleten lip en gehemelte, maar een volgende studie31 deed dat wel. ondersteunt deze bevinding niet.

Motiliteitsmedicijnen

Metoclopramide (Reglan) werkt door de druk op de onderste slokdarmsfincter te verhogen en de doorvoer door de maag te versnellen. Het is aangetoond dat dit medicijn werkzamer is dan placebo bij de behandeling van hyperemesis gravidarum.32 Metoclopramide is niet in verband gebracht met een verhoogde incidentie van congenitale misvormingen.

Corticosteroïden

Een gerandomiseerde, dubbelblind, gecontroleerd onderzoek33 vond geen heropnames in het ziekenhuis voor herhaaldelijk braken bij vrouwen met hyperemesis gravidarum die werden behandeld met oraal toegediende methylprednisolon (Medrol), vergeleken met vijf heropnames bij degenen die orale promethazine-therapie kregen. De auteurs van de studie suggereerden dat methylprednisolon, in een dosering van 16 mg driemaal daags (48 mg per dag) gevolgd door afbouw gedurende twee weken, een waardevolle behandeling is voor vrouwen met refractaire hyperemesis gravidarum.

Of merk op dat deze en andere auteurs hebben ontdekt dat bijna alle vrouwen met hyperemesis gravidarum orale corticosteroïdtherapie kunnen verdragen. We hebben het twee weken durende afbouwregime gebruikt bij zwangere vrouwen die refractair waren voor standaard anti-emetische therapie en hebben een subjectieve daling van het aantal ziekenhuisopnames en heropnames opgemerkt.

Corticosteroïdtherapie wordt over het algemeen als veilig beschouwd tijdens de zwangerschap. Een recente meta-analyse34 toonde echter een marginaal verhoogd risico op ernstige misvormingen en een 3,4-voudig verhoogd risico op mondspleten aan bij zuigelingen die in het eerste trimester werden blootgesteld aan corticosteroïden.

Farmacologische behandelingen voor misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap en hyperemesis gravidarum zijn samengevat in Tabel 2.16,23,35–37

ANDERE BEHANDELINGEN

Intraveneuze vloeistoffen

Zwangere vrouwen die, ondanks de eerder besproken behandelingen, niet in staat zijn om vloeistoffen binnen te houden, hebben waarschijnlijk intraveneuze vloeistoffen nodig. Normale zoutoplossing of Ringer-lactaatoplossing is de steunpilaar van intraveneuze vloeistoftherapie. Veel artsen gebruiken oplossingen die dextrose bevatten; het kan echter raadzaam zijn om eerst thiamine (vitamine B1) te geven, 5 vanwege het theoretische risico van de encefalopathie van Wernicke. .

Intraveneuze vloeistof kan verlichting bieden bij misselijkheid en braken, maar veel zwangere vrouwen hebben ook een anti-emeticum nodig dat oraal, rectaal of via een infuus met de vloeistof wordt toegediend. Afhankelijk van de ernst van de symptomen kan intraveneuze vloeistoftherapie in het ziekenhuis of thuis worden gegeven door een bezoekende verpleegkundige.

Enterale of parenterale voeding

Enterale sondevoeding en TPN zijn de laatste -behandelingen voor zwangere vrouwen die ondanks agressieve behandeling met een of alle eerder besproken modaliteiten blijven braken en afvallen. Er zijn maar weinig studies die enterale voeding hebben geëvalueerd, hoewel alle zeven vrouwen in één kleine studie38 voedingen tolereerden met een 8-Franse Dobbhoff nasogastrische sonde en infusiesnelheden tot 100 ml per uur.

TPN wordt toegediend via een centraal veneuze katheter. De inhoud ervan wordt bepaald door de dagelijkse caloriebehoefte van de zwangere vrouw en eventuele bestaande elektrolytafwijkingen. Overleg met een perinatoloog die ervaring heeft met parenterale voeding, evenals een gastro-enteroloog of intramurale parenterale voedingsdienst, kan verstandig zijn. Zowel TPV als centraal veneuze resulteren in significante complicaties, waaronder sepsis.

Een algoritme voor de voorgestelde evaluatie en behandeling van vrouwen met misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap wordt gegeven in figuur 1.