Klinische diagnose
Presentatie
Afgezien van een crush-blessure met duidelijke zwelling en radiografische veranderingen, kan het Lisfranc-gewrichtsletsel moeilijk te diagnosticeren zijn. Bruto subluxatie of laterale afwijking van de voorvoet is zeldzaam.2 Zwelling in het middenvoetgebied en een onvermogen om gewicht te dragen zijn mogelijk de enige bevindingen die de diagnose suggereren. Een Lisfranc-gewrichtsblessure moet worden vermoed wanneer het mechanisme van het letsel consistent is met dit traumatische letsel en weke delen oedeem of pijn in de voet vijf of meer dagen na het eerste letsel aanhoudt.2
Lichamelijk onderzoek
Wanneer een Lisfranc-gewrichtscomplex wordt vermoed, moet palpatie van de voet distaal beginnen en proximaal doorgaan ten opzichte van elke tarsometatarsale articulatie. Gevoeligheid langs de tarsometatarsale gewrichten ondersteunt de diagnose van middenvoetverstuiking met de mogelijkheid van segmentale instabiliteit.4
Pijn kan lokaliseren in het mediale of laterale aspect van de voet in het tarsometatarsale gebied bij directe palpatie, of het kan zijn veroorzaakt door abductie en pronatie van de voorvoet terwijl de achtervoet gefixeerd wordt gehouden.4 Een andere diagnostische aanwijzing is het onvermogen van de patiënt om gewicht te dragen terwijl hij op zijn tenen staat.3
De dorsalis pedis-puls en capillaire vulling moeten ook worden geëvalueerd. De dorsalis pedis-slagader loopt over de proximale kop van het tweede middenvoetsbeentje. Het is dus gevoelig voor verstoring bij een ernstige dislocatie.11
Röntgenfotos
De eerste röntgenfotos van een Bij een vermoeden van Lisfranc-gewrichtsblessure moeten gewichtdragende anteroposterieure en laterale beelden zijn inbegrepen, evenals een schuin zicht van 30 graden.1,4,9,12 Een dragende röntgenfoto is nodig, omdat een niet-dragende weergave mogelijk niet onthult de verwonding. Als voorbeeld is Figuur 6 een niet-dragende röntgenfoto van de voet in figuur 2. Merk op dat de voet van de patiënt normaal lijkt in de niet-dragende weergave. De diastase tussen de basis van de eerste en tweede middenvoetsbeentjes of de mediale en middelste spijkerschrift moet zorgvuldig worden geëvalueerd en vergeleken met de niet-aangedane zijde.
Figuur bekijken / afdrukken
FIGUUR 6.
Anteroposterior niet-dragende röntgenfoto van de linkervoet van de patiënt in het illustratieve geval. Merk op dat deze weergave geen bewijs laat zien van een slechte uitlijning of enige andere gewrichtsverstoring.
FIGUUR 6.
Anteroposterieure niet-dragende röntgenfoto van de linkervoet van de patiënt in het illustratieve geval. Merk op dat deze weergave geen bewijs laat zien van een slechte uitlijning of enige andere gewrichtsverstoring.
Op de röntgenfotos, dislocatie van het tarsometatarsale gewricht wordt aangegeven door het volgende: (1) verlies van in-line opstelling van de laterale marge van de eerste metatarsale basis met de laterale rand van het mediale (eerste) spijkerschrift; (2) verlies van in-line opstelling van de mediale marge van de tweede middenvoetsbeentje basis met de mediale rand van het middelste (tweede) spijkerschrift in het gewichtdragende anteroposterieure aanzicht1 (figuur 2) en (3) de aanwezigheid van kleine avulsie fragmenten (vlekje), wat verdere indicaties zijn van ligamenteuze verwonding en waarschijnlijke gewrichtsverstoring5 (Figuur 3).
De laterale radiografische weergave van de voet kan een diagnostische afstap laten zien, wat betekent dat de dorsale oppervlak van het proximale tweede middenvoetsbeentje is hoger dan het dorsale oppervlak van het middelste spijkerschrift (figuur 1). Bij een schuin aanzicht moet de mediale rand van de vierde middenvoetsbeentje op één lijn liggen met de mediale rand van de balk.12 De radiografische evaluatie kan wees negatief bij de patiënt die bij een poging om te lopen de dislocatie spontaan heeft doen afnemen.7
Computertomografische (CT) scanning of botscanning is nuttig bij het diagnosticeren van moeilijke gevallen van Lisfranc-gewrichtsletsel. De CT-scan kan ook nuttig zijn voor het plan voor chirurgische behandeling na te bootsen.10,12
Sommige onderzoekers13 hebben gesuggereerd dat radiografische verplaatsing of afvlakking van de longitudinale boog van de voet geassocieerd is met een slechte prognose. Deze bevinding kan ook goed correleren met het functionele resultaat van de patiënt, zelfs na behandeling.13 Andere artsen waarschuwen dat deze radiografische afwijking specifiek betrekking heeft op subtiele verwondingen van het Lisfranc-gewricht.14
Behandeling
Een vroege diagnose van een Lisfranc-gewrichtsblessure is noodzakelijk voor een goed beheer en de preventie van een slecht functioneel resultaat.3 Met een algemene kennis van zowel conservatieve als operatieve behandelingsopties, kan de huisarts beslissen of het letsel niet-operatief moet worden behandeld of moet worden verwezen de patiënt naar een orthopedist.
Niet-operatieve behandeling
Als de klinische evaluatie de waarschijnlijkheid van een milde of matige verstuiking aangeeft en de röntgenfoto geen diastase laat zien, wordt immobilisatie voorgesteld. De behandeling met een korte-been-loopgips 6, een uitneembare korte-beenorthese of een niet-dragende gips 4 wordt gedurende vier tot zes weken voortgezet of totdat de symptomen zijn verdwenen. De mogelijkheid van invaliditeit na een Lisfranc-gewrichtsblessure rechtvaardigt het gebruik van een niet-dragende cast.
Na de periode van immobilisatie moeten de loop- en revalidatieoefeningen progressief zijn. Als de symptomen aanhouden tot twee weken nadat de revalidatie is begonnen, moet een herhaalde röntgenfoto worden gemaakt om de gewrichtsarticulatie te evalueren op instabiliteit5 en bewijs van vertraagde scheiding (dwz de disarticulatie is verergerd na het dragen van het gewicht).
Niet-operatieve vs. operatieve behandeling
De behandeling van Lisfranc-gewrichtscomplex fractuur-dislocaties blijft controversieel. Sommige onderzoekers5,6,11 zijn van mening dat niet-operatieve behandeling van fracturen en fractuur-dislocaties niet effectief is, omdat de reductie en uitlijning die optreden bij het gieten verloren gaan wanneer de zwelling van het zachte weefsel afneemt.
Volgens sommige onderzoekers, 3, 6 een verplaatsing van meer dan 2 mm vereist een open reductie en interne fixatie om een slechte uitkomst te voorkomen, 3,6 vooral bij atleten.4 Anderen13 rapporteren geen verband tussen de mate van diastase en het uiteindelijke functionele resultaat. Alle onderzoeken geven aan dat een tijdige diagnose de behandeling vergemakkelijkt en langdurige invaliditeit vermindert.
Operatieve behandeling
Als chirurgisch herstel gerechtvaardigd is, moet dit binnen de eerste 12 tot 24 uur na de behandeling worden gedaan. letsel. Als alternatief kan een operatie na zeven tot tien dagen worden uitgevoerd om de zwelling te verminderen.4,5,15
Terwijl sommige orthopedisten3,4,6 de voorkeur geven aan gesloten fixatie met percutane K-draden (Kirshner-draden), anderen5,11 melden dat deze methode geen anatomische reductie en fixatie inhoudt. Een alternatieve methode omvat het gebruik van open reductie en interne fixatie met AO-schroeffixatie (d.w.z. voldoet aan de internationale normen Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen). Een open operatiegebied maakt het gemakkelijker om fragmenten of zacht weefsel te verwijderen die de vermindering van de dislocatie kunnen belemmeren.3,5,6
Na open reductie en interne fixatie suggereren de meeste orthopedisten dat de voet geïmmobiliseerd wordt in een cast voor acht tot twaalf weken met minimale (teen-touch) gewichtsbelasting.3,5,11 Niet-gegoten, volledig belastend is meestal niet toegestaan totdat de AO-schroef of vergelijkbaar apparaat is verwijderd na acht tot twaalf weken.3,5 Drie maanden na het verwijderen van het gips moet de patiënt een beschermende schoen met een goed gevormde orthese dragen.11
Complicaties
Posttraumatische artrose is de meest voorkomende complicatie van Lisfranc-gewrichtsletsel .2,11 Deze complicatie houdt rechtstreeks verband met de mate van verkleining van het gewrichtsoppervlak in het gewricht.11
Er bestaat geen consensus over de meest effectieve behandeling voor Lisfranc-gewrichtsblessure wanneer de diagnose wordt uitgesteld.3 Of uitgestelde behandeling zal posttraumatische artrose voorkomen en chronische pijn is ook omstreden ial.3,13 De drie factoren die het belangrijkst lijken te zijn bij het voorspellen van het optreden van complicaties bij Lisfranc-gewrichtsblessures zijn de mate van lokaal trauma, een vertraging in de herkenning van letsel en de mate van verplaatsing.16 In het algemeen zijn procedures zoals artrodese voor posttraumatische artritis mag pas ten minste één jaar na het aanvankelijke letsel worden uitgevoerd.4,13,16