Kiezen tussen colloïden en kristalloïden voor intraveneuze infusie

Herbeoordeling

Regelmatige herbeoordeling van de behoeften aan vloeistoftherapie van patiënten is essentieel. Bij degenen die gedurende drie of meer dagen aanhoudende vloeistoftherapie nodig hebben, moeten de enterale toedieningsroutes worden overwogen (NICE, 2017). Enterale routes verminderen de behoefte aan IV-toegang en verminderen daarmee de risicos van lopende IV-therapie, zoals kathetergerelateerde infecties.

Soorten vloeistoffen

Crystalloïden

Kristalloïde oplossingen zijn isotone plasmavolume-expanders die elektrolyten bevatten. Ze kunnen het circulatievolume vergroten zonder de chemische balans in de vasculaire ruimtes te veranderen. Dit komt door hun isotone eigenschappen, wat betekent dat hun componenten dicht bij die van bloedcirculatie in het lichaam liggen. Kristalloïde oplossingen worden voornamelijk gebruikt om het intravasculaire volume te vergroten wanneer het wordt verminderd. Deze vermindering kan worden veroorzaakt door bloeding, uitdroging of vochtverlies tijdens de operatie.

De meest gebruikte kristalloïde vloeistof is natriumchloride 0,9%, beter bekend als normale zoutoplossing 0,9%. Andere kristalloïde oplossingen zijn samengestelde natriumlactaatoplossingen (Ringers lactaatoplossing, Hartmanns oplossing) en glucoseoplossingen (zie ‘Preparaten die glucose bevatten’ hieronder). Sommige kristalloïde preparaten die additieven zoals kalium of glucose bevatten, worden in specifieke omstandigheden gebruikt, bijvoorbeeld bij hypokaliëmie en hypoglykemie (Joint Formulary Committee, 2017).

Kristalloïde oplossingen zoals natriumchloride 0,9%, Ringers lactaat en De oplossingen van Hartmann moeten in grotere hoeveelheden worden toegediend dan colloïdoplossingen. Aangezien tweederde van het geïnfundeerde volume naar de weefsels zal worden verplaatst, blijft alleen het resterende derde deel in de intravasculaire ruimte (NICE, 2017), waardoor een verminderd circulerend volume overblijft dat verdere toediening van vocht nodig heeft. Dit grotere volume kan ongewenste bijwerkingen veroorzaken, zoals oedeem (NICE, 2017).

Overmatige hoeveelheden geïnfundeerd natriumchloride 0,9% kunnen hyperchloremische acidose veroorzaken vanwege het hoge chloridegehalte, wat leidt tot nierdisfunctie, met als gevolg in een verminderde glomerulaire filtratiesnelheid (NICE, 2017; Clarke en Malecki-Ketchell, 2016; Myburgh en Mythen, 2013). Om dit risico te verkleinen, kunnen samengestelde natriumlactaatoplossingen (Ringers lactaat / Hartmann-oplossingen) worden gebruikt (Joint Formulary Committee, 2017; NICE, 2017).

Kristalloïde preparaten die glucose bevatten

Normaal zoutoplossing met toevoeging van 5% glucose wordt vaak gebruikt als onderhoudsvloeistof. De belangrijkste functie van normale zoutoplossing is het vervangen van verloren water, aangezien het de vloeistof door het lichaam verdeelt – waardoor het totale lichaamswater toeneemt – maar het intravasculaire volume niet herstelt. Waterverlies zonder verlies van elektrolyten is zeldzaam, maar kan worden gezien bij patiënten met diabetes insipidus en hypercalciëmie. De extra glucose fungeert als een bron van energie voor patiënten die niet in staat zijn om oraal voedsel en vocht in te nemen (Joint Formulary Committee, 2017).

Hyponatriëmie is een bijwerking van het overmatig gebruik van 5% glucose. Dit wordt tegengegaan door gemengde oplossingen te gebruiken, zoals 0,18% of 0,45% natriumchloride in 4% glucose, of normale zoutoplossing en 5% glucose (Frost, 2015).

Colloïden

Colloïden zijn gelatineuze oplossingen die een hoge osmotische druk in het bloed behouden. Deeltjes in de colloïden zijn te groot om semi-permeabele membranen zoals capillaire membranen te passeren, dus colloïden blijven langer in de intravasculaire ruimtes dan kristalloïden. Voorbeelden van colloïden zijn albumine, dextraan, hydroxyethylzetmeel (of hetazetmeel), Haemaccel en Gelofusine.

Voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van hetazetmeel: verergerd door de hemodilutie-effecten van vochttoediening, kan het het aantal bloedplaatjes negatief beïnvloeden, die een tijdelijk negatief effect kunnen hebben op de stollingstijden en coagulatie (Marx en Schuerholz, 2010). Hypertensie en tachycardie, hartfalen en long- en perifeer oedeem zijn allemaal mogelijke bijwerkingen van de overmatige toediening van albumine, dextraan of hetazetmeel (Frost, 2015; Marx en Schuerholz, 2010).

Welke vloeistof moet toedienen?

Kristalloïden en colloïden zijn plasmavolume-expanders die worden gebruikt om een uitgeput circulerend volume te vergroten. Door de jaren heen zijn ze afzonderlijk of samen gebruikt om hemodynamische instabiliteit te beheersen. Beide zijn geschikt bij vloeistofreanimatie, hypovolemie, trauma, sepsis en brandwonden, en in de pre-, post- en perioperatieve periode. Soms worden ze samen gebruikt (Frost, 2015).

Colloïden hebben een verhoogd risico op anafylaxie, zijn duurder (Frost, 2015) en hebben een extra complicatie voor vegetarische of veganistische patiënten, zoals sommige preparaten bevatten gelatine (Joint Formulary Committee, 2017). Colloïde oplossingen veroorzaken echter minder snel oedeem dan kristalloïde oplossingen. Kristalloïden zijn minder duur, brengen weinig of geen risico op anafylaxie met zich mee en vormen geen probleem voor vegetarische of veganistische patiënten.Het bewijs voor mogelijke schadelijke effecten van kristalloïden is echter niet doorslaggevend. Tabel 1 geeft een samenvatting van de belangrijkste kenmerken van crysalloïde en colloïde oplossingen.

Wat de literatuur zegt

De vraag welke plasmavolume-expander moet worden gebruikt, is lange tijd controversieel geweest, wat resulteerde in verschillende onderzoeken en systematische reviews. In de afgelopen jaren zijn er tal van onderzoeken uitgevoerd in verschillende klinische situaties om kristalloïden en colloïden te vergelijken en hun voor- en nadelen te bekijken (Skytte Larsson et al, 2015; Jabaley en Dudaryk, 2014; Yates et al, 2014; Burdett et al, 2012).

Jabaley en Dudaryk (2014) publiceerden een studie waarin de effecten van kristalloïden en colloïden werden vergeleken bij traumapatiënten die vloeistofreanimatie nodig hadden; aangezien bloeding de tweede meest voorkomende doodsoorzaak is door trauma, is de behoefte aan hemodynamische stabiliteit en het behoud van weefsel- en orgaanperfusie essentieel. De studie had beperkingen, waaronder kleine steekproefomvang, financiering en rapportagebias, en de resultaten waren niet doorslaggevend.

Yates et al (2014) bestudeerden postoperatieve patiënten die doelgerichte vloeistoftherapie kregen toegediend. Hun onderzoek toonde aan dat colloïden geen voordeel hadden ten opzichte van kristalloïden bij patiënten die colorectale chirurgie hadden ondergaan en bevestigden dat het gebruik van kristalloïden net zo effectief was.

Skytte Larsson et al (2015) vergeleken het effect van colloïden en kristalloïden op de nierfunctie. perfusie, filtratie en oxygenatie na hartchirurgie. Handhaving van de zuurstoftoevoer en nierperfusie zijn vooral belangrijk in de postoperatieve periode om het risico op acuut nierletsel uit te sluiten. Skytte Larsson et al. Concludeerden dat er geen verschil was in effectiviteit tussen colloïde en kristalloïde oplossingen bij het verzekeren van voldoende zuurstofperfusie naar de nieren.

Smorenberg en Groeneveld (2015) onderzochten de effecten van vloeistoftherapie op 42 septische en niet -septische patiënten die als hypovolemisch waren beoordeeld. Hun studie vergeleek de urineproductie van degenen die kristalloïde en colloïde oplossingen kregen en stelde vast dat patiënten die kristalloïden kregen, hogere outputvolumes hadden dan degenen die colloïden kregen.

Perel et al (2013) voerden een Cochrane systematische review uit van 78 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken waarbij colloïden en kristalloïden werden vergeleken als plasmavolume-uitbreiders bij patiënten die ernstig ziek waren. Ze concludeerden dat colloïden niet effectiever bleken te zijn dan kristalloïden bij het verminderen van het risico op overlijden bij patiënten met trauma of brandwonden en bij postoperatieve patiënten.

Orbegozo Cortés et al (2014) publiceerden een gestructureerde review over kristalloïde oplossingen. Het omvatte 28 onderzoeken die de fysiologische effecten van kristalloïde oplossingen in verschillende klinische situaties hadden onderzocht. De review concludeerde dat kristalloïde oplossingen negatieve effecten kunnen hebben op de elektrolytenbalans, stolling en lever- en nierfunctie. Het ontdekte dat normale zoutoplossing het bloedverlies en de noodzaak van bloedtransfusie verhoogde, en dat Ringers lactaatoplossing de serumlactaatspiegels verhoogde. Over het algemeen gaven de onderzoeken echter geen uitsluitsel over de vraag of de veranderingen die door kristalloïde oplossingen werden veroorzaakt enig verschil maakten voor de morbiditeit en mortaliteit van patiënten. Dit gebrek aan definitieve conclusies was te wijten aan het feit dat de 28 onderzoeken zijn uitgevoerd in verschillende klinische omgevingen.

Het gebruik van deze onderzoeken is problematisch omdat ze in verschillende klinische omgevingen zijn uitgevoerd met behulp van verschillende onderzoeksmethoden, met alternatieve hypothesen en dus ook met mogelijk andere uitkomsten. Eén maat past niet allemaal, wat betekent dat het antwoord mogelijk niet hetzelfde is voor alle klinische omgevingen: colloïden zijn misschien beter geschikt voor sommige klinische situaties en kristalloïden zijn misschien beter voor andere.

Implicaties voor de praktijk

Om IV-vloeistoffen veilig toe te dienen, moeten verpleegkundigen en verloskundigen ervoor zorgen dat:

• De patiënt het juiste type vloeistof krijgt om aan hun klinische behoefte te voldoen;
• De patiënt wordt adequaat beoordeeld voor, tijdens en na IV-therapie;
• IV-therapie werkt voor de patiënt en, als dit niet het geval is, worden orale of enterale vloeistoffen als alternatief beschouwd;
• Vloeistofbalans en gewichtstabellen worden ingevuld en beoordeeld;
• Er worden regelmatig bloedmonsters genomen, gecontroleerd en beoordeeld.

Managers van personeel dat IV-vloeistoffen toedient, moeten ervoor zorgen dat:

• personeel up-to-date onderwijs en training krijgt, inclusief over de 5Vs van vloeistoftherapie;
• personeel weet wat ze aan patiënten geven en waarom ;
• Vloeistoftherapie wordt gegeven in overeenstemming met het beste gebruik van de middelen.

Verpleegkundigen en vroedvrouwen die intraveneuze vloeistoffen toedienen, moeten zich bewust zijn van de verschillen tussen de verschillende vloeistoftypen en van mogelijke complicaties.Ze hebben ook de zorgplicht om de effecten, bijwerkingen, voorzorgsmaatregelen en contra-indicaties (Nursing and Midwifery Council, 2015) van elk te begrijpen. Zoals met alle medicatie, moeten patiënten die een infusietherapie ondergaan, nauwlettend worden gevolgd om vocht- en elektrolytenbalans te voorkomen. Dit kan betekenen dat ze dagelijks moeten worden gewogen, aangezien dit een betrouwbare methode is om de vloeistofstatus te controleren (NICE, 2017).

• Test je kennis met Nursing Times Zelfevaluatie na het lezen van dit artikel. Als u 80% of meer scoort, ontvangt u een persoonlijk certificaat dat u kunt downloaden en opslaan in uw NT-portfolio als CPD- of herbevestigingsbewijs.
• Doe de Nursing Times Self-assessment voor dit artikel