Het peritoneum

Het peritoneum is een doorlopend membraan dat de buikholte bekleedt en de buikorganen (abdominale ingewanden) bedekt.

Het werkt ter ondersteuning de ingewanden, en biedt wegen voor bloedvaten en lymfe om van en naar de ingewanden te reizen.

In dit artikel zullen we kijken naar de anatomie van het peritoneum – de structuur, de relatie met de buikorganen en eventuele klinische correlaties.

Structuur van het peritoneum

Het peritoneum bestaat uit twee lagen die continu met elkaar zijn: het pariëtale peritoneum en het viscerale peritoneum. Beide typen bestaan uit eenvoudige plaveiselepitheelcellen, mesothelium genaamd.

Pariëtaal peritoneum

Het pariëtale peritoneum vormt een lijn langs het binnenoppervlak van de buikwand. Het is afgeleid van somatisch mesoderm in het embryo.

Het ontvangt dezelfde somatische zenuwtoevoer als het gebied van de buikwand dat het bekleedt; daarom is pijn van het pariëtale peritoneum goed gelokaliseerd. Pariëtale peritoneum is gevoelig voor druk, pijn, scheuren en temperatuur.

Visceraal peritoneum

Het viscerale peritoneum dringt door om het grootste deel van de buikorganen te bedekken. Het is afgeleid van splanchnisch mesoderm in het embryo.

Het viscerale peritoneum heeft dezelfde autonome zenuwtoevoer als de ingewanden die het bedekt. In tegenstelling tot het pariëtale peritoneum is pijn van het viscerale peritoneum slecht gelokaliseerd en is het viscerale peritoneum alleen gevoelig voor rek en chemische irritatie.

Pijn van het viscerale peritoneum wordt verwezen naar huidgebieden (dermatomen) die worden aangevoerd door dezelfde sensorische ganglia en ruggenmergsegmenten als de zenuwvezels die de ingewanden innerveren.

Peritoneale holte

De peritoneale holte is een potentiële ruimte tussen het pariëtale en viscerale peritoneum. Het bevat normaal gesproken slechts een kleine hoeveelheid smeervloeistof.

Klinische relevantie: peritoneale verklevingen

Schade aan het peritoneum kan optreden als gevolg van infectie, chirurgie of letsel.

De resulterende ontsteking en herstel kan de vorming van fibreus littekenweefsel veroorzaken. Dit kan resulteren in abnormale aanhechtingen tussen het viscerale peritoneum van aangrenzende organen of tussen viscerale en pariëtale peritoneum.

Dergelijke verklevingen kunnen resulteren in pijn en complicaties zoals volvulus, wanneer de darm rond een verkleving wordt gedraaid, wat resulteert in een darmobstructie.

Intraperitoneaal & Retroperitoneale organen

De buikorganen kunnen anatomisch worden gedeeld door hun relatie tot het peritoneum. Er zijn twee hoofdgroepen: intraperitoneale en retroperitoneale organen.

Intraperitoneale organen

Intraperitoneale organen worden omhuld door visceraal peritoneum, dat het orgaan zowel anterieur als posterieur bedekt. Voorbeelden zijn onder meer de maag, lever en milt.

Retroperitoneale organen

Retroperitoneale organen zijn niet geassocieerd met visceraal peritoneum; ze zijn alleen bedekt met pariëtale peritoneum, en dat peritoneum bedekt alleen hun voorste oppervlak.

Ze kunnen verder worden onderverdeeld in twee groepen op basis van hun embryologische ontwikkeling:

• Primair retroperitoneaal organen ontwikkeld en blijven buiten het pariëtale peritoneum. De slokdarm, het rectum en de nieren zijn allemaal voornamelijk retroperitoneaal.
• Secundair retroperitoneale organen waren aanvankelijk intraperitoneaal, opgehangen aan het mesenterium. In de loop van de embryogenese werden ze retroperitoneaal omdat hun mesenterium versmolten met de achterste buikwand. Dus bij volwassenen is alleen hun voorste oppervlak bedekt met peritoneum. Voorbeelden van secundair retroperitoneale organen zijn de stijgende en dalende karteldarm.

Een handig geheugensteuntje om te helpen herinneren welke buikorganen retroperitoneaal zijn, is SAD PUCKER:

Peritoneale reflecties

Het peritoneum bedekt bijna alle ingewanden in de darm en transporteert neurovasculaire structuren van de lichaamswand naar intraperitoneaal ingewanden.

Om zijn functies adequaat te vervullen, ontwikkelt het peritoneum zich tot een sterk gevouwen, complexe structuur en worden een aantal termen gebruikt om de plooien en ruimtes die deel uitmaken van het peritoneum te beschrijven.

Mesenterium

Een mesenterium is een dubbele laag visceraal peritoneum. Het verbindt een intraperitoneaal orgaan met (meestal) de achterste buikwand. Het verschaft een pad voor zenuwen, bloedvaten en lymfevaten om van de lichaamswand naar de ingewanden te reizen.

Het mesenterium van de dunne darm wordt eenvoudigweg ‘het mesenterium’ genoemd. Mesocolons gerelateerd aan andere delen van het maagdarmstelsel worden genoemd naar de ingewanden waarmee het verbonden is, bijvoorbeeld de transversale en sigmoïde mesocolonen, de meso-appendix.

Omentum

De omenta zijn vellen visceraal peritoneum die zich uitstrekken van de maag en het proximale deel van de twaalfvingerige darm tot andere buikorganen.

Groter Omentum

Het grotere omentum bestaat uit vier lagen visceraal peritoneum. Het daalt af van de grotere kromming van de maag en het proximale deel van de twaalfvingerige darm, vouwt zich vervolgens weer op en hecht zich aan het voorste oppervlak van de transversale karteldarm.

Het speelt een rol bij de immuniteit en wordt soms aangeduid als de abdominale politieagent omdat het kan migreren naar geïnfecteerde ingewanden of naar de plaats van chirurgische storing.

Klein Omentum

Het kleinere omentum is een dubbele laag visceraal peritoneum, en is aanzienlijk kleiner dan de grotere en hecht zich van de kleinere kromming van de maag en het proximale deel van de twaalfvingerige darm aan de lever.

Het bestaat uit twee delen: het hepatogastrische ligament (het platte, brede vel) en het hepatoduodenale ligament (de vrije rand, met daarin de portaaltriade).

Peritoneale ligamenten

Een peritoneale ligament is een dubbele plooi van het peritoneum die de ingewanden met elkaar verbindt of de ingewanden met de buikwand verbindt.

Een voorbeeld is het hepatogastrische ligament, een deel van het mindere omentum, dat de lever met de maag verbindt.

Klinische relevantie – verwezen pijn

Pijn van de ingewanden zijn slecht gelokaliseerd. Zoals eerder beschreven, verwijst het naar delen van de huid (dermatomen) die worden geleverd door dezelfde sensorische ganglia en ruggenmergsegmenten als de zenuwvezels die de ingewanden innerveren.

Pijn wordt verwezen op basis van de embryologische oorsprong van het orgel; dus pijn van voordarmstructuren wordt verwezen naar het epigastrische gebied, middendarmstructuren naar de navelstreek en achterste darmstructuren naar het schaamstreek van de buik.

• Voorhoofd – slokdarm, maag, pancreas, lever, galblaas en de twaalfvingerige darm (proximaal van de ingang van het gemeenschappelijke galkanaal).

• Middendarm – twaalfvingerige darm (distaal van de ingang van het gemeenschappelijke galkanaal) naar de kruising van het proximale tweederde van de transversale colon met het distale derde deel.

• Hindgut – distaal een derde van de transversale colon naar het bovenste deel van het anale kanaal.

Pijn in retroperitoneale organen (bijv. nier, pancreas) kan zich voordoen als rugpijn.

Irritatie van het middenrif (bijv. als gevolg van een ontsteking van de lever, galblaas of twaalfvingerige darm) kan leiden tot schouderpijn. tip pijn.

Verwezen pijn bij appendicitis

Aanvankelijk wordt pijn van de appendix (middendarmstructuur) en zijn viscerale peritoneum verwezen naar de navelstreek. Naarmate de appendix steeds meer ontstoken raakt, irriteert het het pariëtale peritoneum, waardoor de pijn zich in het kwadrant rechtsonder lokaliseert.