Optie 3. DIY: het zal waarschijnlijk minstens 2-3 uur duren voordat onze KNO-collegas arriveren voor verdere evaluatie. Kunnen we iets doen om in de tussentijd te proberen het vreemde lichaam te verwijderen? Het antwoord is ja. Hier is een eenvoudige procedure aan het bed om veilig een visgraat te verwijderen dat vastzit in de orofarynx op de afdeling spoedeisende hulp onder directe visualisatie aan het bed.
**************** **********
Doel: ons doel is om het vreemde lichaam te identificeren en te verwijderen via directe visualisatie met behulp van een videolaryngoscoop en een pincet , met een bewuste sedatietechniek.
Patiënt: we beginnen met een zeer gezonde patiënt, met een Mallampati graad I, uitstekende longreserve en geen zorgen voor luchtwegobstructie.
Hulpmiddelen: Om de orofarynx en proximale luchtweg van de patiënt het best te visualiseren, werd een C-MAC®-videolaryngocoop gebruikt, zodat de operator het vreemde lichaam en de toezichthoudende zorgverlener kon zien. In de meeste gevallen kan een gewone (niet-video) MAC worden gebruikt. Een alligatortang werd gebruikt om het vreemde lichaam op te halen.
Sedatie: de patiënt gaf schriftelijke toestemming voor zowel de procedure als fotografische documentatie. De orofarynx en proximale hypofarynx van de patiënt werden eerst verdoofd met Benzocaine 20% Spray. De patiënt kreeg Midazolam (5 mg) IV en Fentanyl (100 mcg) IV voor sedatie – de medicijnen werden gekozen op basis van de voorkeur van de arts, pijnbeheersingseigenschappen en verminderde neiging tot luchtwegobstructie en depressie (in tegenstelling tot Propofol).
Positionering van de patiënt: de patiënt werd in buikligging, in de snuffelpositie, met een handdoekstoot onder zijn schouders geplaatst. De C-MAC® werd gebruikt om de volledige orofarynx en proximale hypofarynx te visualiseren.
Vreemd lichaam geïdentificeerd: het vreemde lichaam werd gevisualiseerd in de rechter tonsillaire crypte (Fig 4, Fig 5). Het visgraat werd verwijderd met een alligatortang (afb. 6, afb. 7, afb. 8).
Herstel: de patiënt verdroeg de procedure zeer goed, zonder ademhalingsdepressie, geen verlies van luchtwegen, en de patiënt merkten onmiddellijke verlichting en minimale irritatie van de weke delen op nadat de procedure was voltooid.
Achtergrond
Patiënten die zich bij de SEH meldden met klachten van een visgraat in hun keel binnen de eerste uren na het optreden van de symptomen zal in het algemeen kunnen lokaliseren waar het bot botste. Onze patiënt was bijvoorbeeld in staat om zijn pijn in het rechter submandibulaire gebied te lokaliseren, in verband met waar het visgraat tijdens het onderzoek werd gevisualiseerd. Patiënten met een geïmpacteerd bot zullen vaak klagen over een gevoel van vreemd lichaam, pijn bij het slikken en af en toe pijn in rust of een ‘prikgevoel’ bij het slikken. Een nauwkeurige evaluatie van de orofarynx, inclusief de amandelen, en de achterste tong is gerechtvaardigd, aangezien dit veelvoorkomende plaatsen zijn waar botten zich nestelen, waardoor verwijdering een mogelijk eenvoudige procedure wordt.
Nut van gewone röntgenfotos
Hoe vaak zijn gewone röntgenfotos in staat om een visbot in de bovenste luchtwegen te identificeren? Gewone röntgenfotos worden niet routinematig aanbevolen, gezien de variërende mate van radiolucentie van visgraten, afhankelijk van de soort. In-vitro-onderzoeken hebben gesuggereerd dat sommige soorten, waaronder kabeljauw, schelvis, tongschar en rode snapper, tot de meest betrouwbaar gevisualiseerde vissoorten behoren op röntgenfotos van de nek van zacht weefsel. Gezien de variabiliteit van het nut van gewone röntgenfotos van de laterale nek, inclusief hoge fout-negatieve en fout-positieve cijfers, is computertomografie (CT) de
geprefereerde beeldvormingsmethode om vreemde voorwerpen zoals visgraten te lokaliseren.
Benadering van de patiënt
Zoals bij elke patiënt op de spoedafdeling, worden de behandeling en evaluatie van elke patiënt veel op de individuele patiënt afgestemd. Roberts and Hedges (2010) suggereert een systematische aanpak. Een zorgvuldig lichamelijk onderzoek van de oropharynx, inclusief de basis van de tong en amandelen, moet worden voltooid. Als het vreemde lichaam wordt gevisualiseerd en verwijderd, waarbij de symptomen zijn verdwenen, is geen verdere evaluatie nodig. Patiënten die klagen over symptomen onder de keelholte, of met aanhoudende symptomen, moeten een CT-scan van de nek en mogelijk de borstkas ondergaan. Als een vreemd lichaam wordt gelokaliseerd, wordt endoscopisch ophalen aanbevolen. Als er geen vreemd lichaam wordt gevisualiseerd en er geen aanwijzingen zijn voor complicaties, suggereert de tekst dat patiënten veilig naar huis kunnen worden ontslagen na 24 uur follow-up. Als de patiënt na een korte observatieperiode nog steeds symptomatisch is, is endoscopie gerechtvaardigd.
Stof tot nadenken
Aangezien tot 93% van de opgehaalde visgraten in de orofarynx wordt aangetroffen, is directe visualisatie en verwijdering met een eenvoudige procedure aan het bed zou een snelle en effectieve manier zijn om patiënten te behandelen. We stellen een techniek voor voor het verwijderen van een vreemd lichaam in de orofarynx met behulp van directe visualisatie met een videolaryngoscoop en verwijdering met een tang die goed wordt verdragen door een patiënt met minimale sedatie en lokale anesthesie.Hoewel deze procedure zowel diagnostisch als curatief is, is ze beperkt tot gezonde patiënten, zonder contra-indicaties voor sedatie en zonder aanwijzingen voor luchtwegobstructie.