Urologie-fellow, Jeremy Fallot en verpleegkundige, Shauna Harnedy, assisteren bij robotchirurgie door Ruban Thanigasalam (buiten beeld) in Sydney, Australië Krediet: Ken Leanfore for Nature
Geliefd bij chirurgen en patiënten vanwege het gebruiksgemak en de snellere hersteltijden, de da Vinci-operatierobot is minder invasief dan conventionele procedures en mist de onhandigheid van laparoscopische (kijk) operaties. Maar het prijskaartje van $ 2 miljoen van de robot en het verwaarloosbare effect op de uitkomsten van kanker wekken de bezorgdheid op dat het meer betaalbare behandelingen verdringt.
Wereldwijd zijn er meer dan 5.500 da Vinci-robots, vervaardigd door de in Californië gevestigde technologiegigant , Intuïtief. Het systeem wordt gebruikt in een reeks chirurgische ingrepen, maar de grootste impact was in de urologie, waar het een marktmonopolie heeft op robotgeassisteerde radicale prostatectomieën (RARP), de verwijdering van de prostaat en de omliggende weefsels om gelokaliseerde kanker te behandelen. De opname in de Verenigde Staten, Europa, Australië, China en Japan voor het uitvoeren van deze procedure is snel verlopen. In 2003 voerde minder dan 1% van de chirurgen in de VS een RARP uit in plaats van open of laparoscopische chirurgie. In 2014 was RARP verantwoordelijk voor tot 90% van de radicale prostatectomieën in het hele land. Als het gaat om prostaatkankeroperaties in de Verenigde Staten, zegt Benjamin Davies, chirurg en hoogleraar urologie aan de Universiteit van Pittsburgh, “is de teerling; er is alleen robotchirurgie”.
Na longkanker is prostaatkanker de op één na meest voorkomende kanker bij mannen wereldwijd. Het tast de prostaatklier ter grootte van een walnoot aan, die tegen de urethra zit, tussen het rectum en de blaas, en scheidt prostaatvocht af, een bestanddeel van sperma. De nabijheid van de prostaat tot de bloedvaten, spieren en een kwetsbaar web van zenuwbundels die de erectiele en blaasfunctie controleren, vereisen extreme chirurgische precisie bij het verwijderen ervan, een procedure die over het algemeen wordt aanbevolen als de ziekte zich nog niet heeft verspreid. Terwijl een open patiënt moet worden afgesneden van de marine schaambeen om toegang te krijgen tot de prostaat, vereist een door een robot ondersteunde procedure een paar kleine incisies in de buik.
De da Vinci, bekend als een master-slave-systeem, bestaat uit drie hoofdcomponenten. De toren (of slaaf ) hanteert drie armen uitgerust met instrumenten zoals pincet, haken en naaldaandrijvingen, en een vierde bevat cameras die 15 keer kunnen worden vergroot. De console (‘master’) is waar de chirurg zit, een paar meter van de patiënt, terwijl hij op afstand de robotarmen bedient terwijl hij door een stereoscopische 3D-monitor kijkt. Een apart wagentje bevat beeldverwerkingsapparatuur.
Chirurgen geven er de voorkeur aan om de da Vinci-robot te gebruiken omdat deze verbeterde visualisatie en hand- en polsflexibiliteit biedt, en ze kunnen blijven zitten gedurende de procedure van 2 tot 4 uur. “We kunnen de anatomie van de prostaat zien zoals we die nog nooit eerder hebben gezien”, zegt Freddie Hamdy, hoogleraar chirurgie en urologie van Nuffield aan de Universiteit van Oxford, VK, die op de 26e plaats staat in de Nature Index voor de output van kankeronderzoek.
Rise of the robot
1982: Patrick Walsh van de Johns Hopkins University voert de eerste zenuwbesparende radicale prostatectomie uit, waardoor de seksuele functie en urinaire continentie behouden blijven bij sommige patiënten.
1995: Intuitive, da Vincis fabrikant, is opgericht door chirurg Frederic Moll, ingenieur Robert Younge en durfkapitalist John Freund.
1998: De eerste commerciële verkoop van een da Vinci-robotsysteem wordt gemaakt in het Leipzig Heart Center in Duitsland.
2000: De da Vinci is het eerste robotsysteem dat FDA-goedkeuring heeft gekregen voor algemene laparoscopische chirurgie.
2001: Een verslag van de eerste door robots ondersteunde radicale prostatectomie, die werd uitgevoerd met behulp van een da Vinci-systeem, is gepubliceerd in de BJU International door J. Binder en W. Kramer aan de Johann Wolfgang Goethe Universiteit in Duitsland (Binder, J. & Kramer, W. BJU Int. 87, 408-410; 2001).
2009: 86% van de prostaatkankeroperaties in de Verenigde Staten zijn door robots ondersteunde operaties.
2019: Intuitive-aandelenkoers stijgt met 66% van US $ 312 in 2017 naar $ 520 in 2019. De totale inkomsten groeien van $ 3,7 miljard in 2018 naar $ 4,5 miljard in 2019 (voorlopig).
Uitkomsten bij kanker zijn gelijk aan
Of deze verbeteringen zich vertalen in betere resultaten op de lange termijn voor de patiënt, blijft echter onduidelijk. Ruban Thanigasalam, universitair hoofddocent robotchirurgie aan de Universiteit van Sydney en klinische leider in prostaatkankeronderzoek aan het Institute of Academic Surgery in Australië, voert een proef uit waarin open en robotchirurgie worden vergeleken.De voorlopige resultaten ondersteunen wat al jaren algemeen aanvaard is door chirurgen: patiënten met robotchirurgie ervaren minder bloedverlies, minder pijn en een kortere hersteltijd, maar de resultaten op langere termijn zijn gelijkwaardig.
“Anekdotisch, we ontdek dat herstel van continentie eerder plaatsvindt in de robotgroep, maar na 12 maanden is er geen groot verschil tussen de twee voor urinecontrole en seksuele functie ”, zegt Thanigasalam. Voor de kanker zelf, voegt hij eraan toe, zijn de resultaten hetzelfde.
“Verschillende internationale onderzoeken naar tienduizenden patiënten hebben allemaal aangetoond dat er absoluut geen verschil is in de uitkomsten van kanker tussen robotchirurgie en open chirurgie.”
Succes van robotchirurgie ligt uitsluitend in de vaardigheid van een chirurg, zegt Ruban Thanigasalam. Credit: Ken Leanfore for Nature
Thanigasalam benadrukt dat de resultaten van robotchirurgie afhankelijk blijven van de vaardigheden van de chirurg, een gevoel herhaalde Davies: “Het zijn altijd de handen van de chirurg, niet de technologie die we gebruiken.”
Zelfs voorstanders van da Vinci erkennen de verleiding om het vermogen ervan te overdrijven. “We houden allemaal van een goede robot”, zegt Richard Sullivan, hoogleraar kanker en wereldwijde gezondheid aan Kings College London en directeur van het Institute of Cancer Policy in het Verenigd Koninkrijk. “Mensen, met name chirurgen, zijn ongelooflijk neofiel. We houden van dit soort dingen, het geeft ons autoriteit. En de patiënt zal denken dat je, omdat je al deze mooie uitrusting hebt, betere resultaten moet hebben. Maar dat is niet zo. waar, de robot is geen kwaliteitsindicator. ”
Toegankelijkheidskloof
Volgens een rapport uit 2017 van het Royal Australasian College of Surgeons en de Australische zorgverzekeraar Medibank van een prostaatkankerprocedure varieerde landelijk van Aus $ 14.553 tot Aus $ 55.928 (US $ 9.165 tot US $ 35.222). Het gebruik van robotica, zo stelt het rapport, “kan de kosten aanzienlijk verhogen”.
Ondanks vragen over de waarde van geld, de zaken zijn booming. In 2018 was de wereldwijde markt voor chirurgische robots 6,8 miljard dollar waard, en er wordt voorspeld dat dit in 2025 $ 17 miljard zal bedragen. In reactie op de toename van robotchirurgie drong de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) er bij patiënten en zorgverleners op aan om wees vorig jaar voorzichtig, vooral met betrekking tot borst- en baarmoederhalskanker, daarbij verwijzend naar een gebrek aan bewijs op lange termijn. “Het probleem is dat als het eenmaal wordt aangenomen, het erg moeilijk kan zijn om het terug te trappen”, zegt Hamdy.
Er ontstaat een “enorme ongelijkheidskloof” tussen ziekenhuizen die de robot kunnen betalen en ziekenhuizen kan niet, zegt Sullivan. “In veel landen vechten we voor patiënten vanwege keuze en concurrentie. Als ik een robot heb, kan ik dat feit aan patiënten verkopen, en ze zullen naar mij toe komen in plaats van naar het centrum verderop.” / p>
In een paper uit 2019, geschreven door Sullivan voor de Wereldgezondheidsorganisatie, bleek dat de concurrentie tussen ziekenhuizen met en zonder chirurgische robots bijdroeg aan de sluiting van 25% van de radicale prostatectomiecentra in de Engelse National Health Service. “dure medicijnen voor rijke patiënten in rijke landen”, stelt de krant, benadeelt groepen met lage inkomens door de uitgaven voor de ontwikkeling van preventieve maatregelen te verdringen (R. Sullivan en A. Aggarwal in Reducing Social Inequalities in Cancer: Evidence and Priorities for Research, IARC Monograph, 2019).
Er bestaat ook een grote kloof tussen landen met een hoog inkomen en landen met een laag en middeninkomen, wat het moeilijk maakt om patiënten over de grenzen heen te behandelen, zegt Sullivan. “De meeste van onze junioren zijn getraind in minimaal invasieve en robotchirurgie”, zegt hij. “Ze zeggen:” Als ik ergens als Zambia of India wil werken, ben ik verneukt als ik maar minimaal invasieve of robotica. Buiten de instellingen voor hoge inkomens zijn deze services niet beschikbaar. ”
Concurrentie kan de prijs van de da Vinci-robot verlagen, zoals van het Britse CMR Surgical, dat $ 240 heeft opgehaald miljoen sinds 2016 voor zijn Versius-robot, en Verb Surgical, een samenwerking tussen Johnson & Johnson en Alphabet.
Door verbeterde screening zouden minder mannen een operatie kunnen ondergaan in de eerste plaats. Er zijn aanwijzingen dat de voordelen van de prostaatspecifieke antigeen (PSA) bloedtest, die, samen met een digitaal rectaal onderzoek, de meest gebruikelijke manier is om op prostaatkanker te screenen, mogelijk niet opwegen tegen de mogelijke schade van een verkeerde diagnose die leidt tot onnodige chirurgie. of straling. Onderzoekers van de Queen Mary University of London en University of East Anglia, VK, ontwikkelen bloed- en urinetests die in combinatie met de PSA kunnen worden gebruikt.