In een zonovergoten synagoge in Durham, North Carolina, kijkt iedereen naar een acht dagen oude jongen – mijn nieuwe neefje, gebundeld in de armen van zijn grootmoeder. Terwijl een rabbijn spreekt over nieuw leven en de wereld een betere plek maken, legt een vrouw stilletjes gaas, scharen en ander gereedschap op een tafel bij het altaar. De sfeer is een beetje gespannen. We zijn allemaal samengekomen om deze gloednieuwe baby te vieren. We zijn ook getuige geweest van het verwijderen van zijn voorhuid.
Rituele besnijdenis is een gangbare praktijk voor joden en moslims over de hele wereld. Het is een erfenis van Gods gebod aan Abraham om zijn penis te besnijden als teken van hun speciale band, zoals opgetekend in het boek Genesis, en het blijft bestaan als een soort stammarkering.
In Amerika omarmen zelfs ongodsdienstige Joden deze initiatierite nog steeds. Sommigen beschuldigen groepsdruk: “Ik wilde niet dat hij er raar uitzag”, legde mijn zwager uit over zijn pasgeboren zoon. Anderen putten troost uit het feit dat deze traditie ook is gezegend door het Amerikaanse medische establishment. Neonatale besnijdenis is al meer dan een eeuw de meest voorkomende operatie in Amerika. Bijna zes op de tien pasgeborenen worden vrijgelaten uit ziekenhuizen zonder voorhuid. De praktijk is zelfs zo wijdverbreid dat uit een studie van 90 actieve Amerikaanse medische studieboeken en modellen bleek dat minder dan een derde had een penis met intacte voorhuid.
Omdat mannenbesnijdenis zo vaak voorkomt in de Verenigde Staten, beseffen maar weinig Amerikanen hoe zeldzaam het overal elders is. De praktijk is buiten de boot gevallen in Australië, Canada, Groot-Brittannië en Nieuw-Zeeland, en minder dan een vijfde van alle mannelijke Europeanen wordt besneden. In december adviseerde de Deense Medische Vereniging om de praktijk voor jongens te beëindigen, met het argument dat omdat het lichaam permanent verandert, het een geïnformeerde persoon moet zijn. alle keuze ”die jonge mannen voor zichzelf maken.
In Duitsland oordeelde een districtsrechter in 2012 dat rituele besnijdenis van jongeren een misdaad is die” het fundamentele recht van het kind op lichamelijke integriteit “schendt. Zuid-Korea is het enige Aziatische land dat de procedure omarmt, als een soort fysiologisch souvenir van de Amerikaanse bezetting na de Tweede Wereldoorlog. Maar ook daar dalen de besnijdenispercentages snel, aangezien de adolescente jongens die anders onder het mes zouden gaan (zoals volgens lokaal gebruik) toegang krijgen tot onderzoek naar de vermeende voordelen online.
De meeste Amerikanen gaan ervan uit dat de praktijk medisch nuttig is, zoals een vaccinatie. De medische gemeenschap is het daarmee eens: beide Amerikaanse centra for Disease Control and Prevention (CDC) en de American Academy of Pediatrics (AAP) beweren dat de voordelen van besnijdenis groter zijn dan de risicos, waarbij ze bewijzen dat besnijdenis het risico van een man op hiv, urineweginfecties en peniskanker verlaagt. Maar bij nadere beschouwing blijkt dat, in ieder geval in de geïndustrialiseerde wereld, de gezondheidsvoordelen van besnijdenis verwaarloosbaar kunnen zijn.
Besnijdenis, bijvoorbeeld, verlaagt iets het risico op een urineweginfectie bij mannelijke pasgeborenen. Maar UTIs treffen minder dan 1% van de onbesneden zuigelingen en is gemakkelijk te behandelen met antibiotica. Voor elke zes urineweginfecties die door besnijdenis worden voorkomen, loopt ten minste één baby waarschijnlijk een complicatie door een operatie, zoals een bloeding.
Mannen zonder voorhuid lijken minder kans op peniskanker. Maar de ziekte is zeldzaam – treft jaarlijks ongeveer één op de 100.000 mannen in de VS – en is redelijk te behandelen. (Voor een beetje perspectief, vrouwen hebben 100 keer meer kans op het krijgen van borstkanker.)
En hoewel het waar is dat uit drie gerandomiseerde onderzoeken in Afrika bleek dat besnijdenis meer dan gehalveerd is het risico dat mannen hiv krijgen, is het moeilijker om een profylactische procedure te rechtvaardigen op een plaats met aanzienlijk minder hiv-risico. In Zuid-Afrika is bijvoorbeeld bijna een kwart van de volwassen bevolking al besmet, terwijl in Amerika iets meer dan een derde van 1% (0,37%) hiv heeft. Bovendien bleek uit de onderzoeken dat besnijdenis mannen hielp die seks hadden met geïnfecteerde vrouwen. In Amerika wordt HIV echter voornamelijk overgedragen via niet-steriele spuiten of seks tussen mannen, en er is geen bewijs dat een voorhuid een van beide modi beïnvloedt.
“Ik heb er geen moeite mee als het mensen aan hun God bindt, maar Ik denk dat de gegevens vrij klein zijn om medische indicaties voor besnijdenis te ondersteunen ”, zegt Timothy RB Johnson, een professor in verloskunde en gynaecologie aan de Universiteit van Michigan die verschillende rapporten over het onderwerp heeft geschreven.
Dus wat verklaart Amerikas ophef over voorhuiden? Een nadere blik op hoe deze religieuze ritus een nationale praktijk werd, onthult enkele ongemakkelijke waarheden over de gezondheidszorg in de VS. Blijkbaar is alles wat nodig is om een electieve preventieve operatie met twijfelachtige gezondheidsvoordelen populair te maken, een mix van perverse prikkels, persoonlijke vooringenomenheid en onwetendheid.
Ten eerste helpt het om een stukje geschiedenis te kennen. Hoewel religieuze beoefenaars al duizenden jaren de voorhuid afknippen, dateert de medische praktijk uit de late 19e eeuw – een tijd waarin de oorzaken van de meeste ziekten slecht begrepen werden. Verbaasd door alles, van epilepsie tot waanzin, begonnen sommige artsen in zowel Amerika als Engeland te vermoeden dat het echte probleem phimosis was, een aandoening waarbij een te strakke voorhuid het normale functioneren belemmert. Door de voorhuid te verwijderen, dachten chirurgen dat ze allerlei soorten kwalen konden genezen, van hernias tot waanzin.
Rond de eeuwwisseling probeerden Amerikaanse epidemiologen ook uit te leggen waarom Joden langer leefden dan andere groepen mensen. Joden hadden de neiging om minder besmettelijke ziekten te hebben, zoals syfilis en tuberculose, deels omdat ze weinig seksueel contact hadden met niet-joden. Maar sommige wetenschappers begonnen te vermoeden dat hun onbeschofte gezondheid het gevolg was van besnijdenis.
In die tijd werden allerlei soorten chirurgische ingrepen populairder, dankzij betere anesthesie en grotere bezorgdheid over reinheid, waardoor de besmetting in het ziekenhuis werd verminderd. . Artsen begonnen de operatie aan te bevelen als onderdeel van de neonatale routine. De procedure voorkwam niet alleen phimosis, maar men geloofde ook dat het de penis hygiënischer en minder verleidelijk maakte voor eigenzinnige masturberende jongens (een idee dat misschien werd vernietigd door iets dat bekend staat als de wetenschappelijke methode). Zoals David Gollaher uitlegt in zijn boek Circumcision: A History of the Worlds Most Controversial Surgery, werd een besneden penis al snel een onderscheidingsteken, een teken van goed fokken, goede hygiëne en het beste medicijn dat er te koop is.
Ook in Groot-Brittannië werd besnijdenis een gewoonte van de hogere klassen, inclusief de koninklijke familie. Iedereen die het zich kon veroorloven om een kind door een arts te laten bevallen in plaats van door een verloskundige, wilde graag het laatste wetenschappelijke advies opvolgen.
Maar dit veranderde in het VK met de lancering van de door de overheid gefinancierde National Health Service in 1948 Omdat Britse artsen het er niet mee eens waren dat besnijdenis noodzakelijk was, viel de praktijk niet onder de dekking. In een tijd dat de meeste Britten financieel vastzaten, wilden maar weinigen betalen voor iets dat opeens frivool leek. Het aantal besnijdenissen daalde echter snel.
In Amerika creëerden de naoorlogse hoogconjunctuur echter een overvloed aan banen, en werkgevers gaven werknemers vaak luxe gezondheidsvoordelen, die doorgaans besnijdenis omvatten. Een groeiend aantal Amerikanen kon het zich plotseling veroorloven om in ziekenhuizen te bevallen, en routinematige besnijdenis van babys nam toe.
Dit hielp bij het verankeren van een electieve medische praktijk, waardoor generaties van voorhuidloze vaders en artsen ontstonden die waren geneigd te geloven dat het ook het beste was voor hun zonen. Het is een trend die Amerikas onpraktische fee-for-service gezondheidszorg praktisch versterkt, aangezien artsen en ziekenhuizen prikkels hebben om interventies aan te bieden die vrijwel overal elders onnodig worden geacht.
Johnson, hoogleraar verloskunde aan de University of Michigan gynaecologie, merkt op dat de procedure “zeer lonend” is voor de kinderartsen in zijn ziekenhuis.
“Ik denk dat de professionele vergoeding in onze staat ergens tussen de $ 150-200 ligt”, zegt hij. “Dat is echt geld als je in een uur vier of vijf besnijdenissen kunt doen.” In staten waar Medicaid de praktijk niet dekt, zijn de tarieven snel gedaald.
Dit wil niet zeggen dat officiële instanties zoals de CDC en AAP gezondheidsrichtlijnen uitgeven met het oog Waar het op neerkomt. Maar het is belangrijk om enkele van de culturele vooroordelen te erkennen die bepalend zijn voor Amerikas omarming van besnijdenis.
“Wanneer operaties de norm worden, verschuift de intuïtieve waardering van wat er op het spel staat”, zegt Brian Earp , associate director van het Yale-Hastings Program in Ethics and Health Policy. Hij merkt op dat, omdat de meeste Amerikaanse artsen besneden zijn en op plaatsen werken waar de operatie veel voorkomt, ze eerder naar redenen zoeken om de praktijk te ondersteunen dan deze in twijfel te trekken.
Omdat de procedure zowel zeer persoonlijk als een beetje taboe (niemand praat echt graag over geslachtsdelen), maar weinig mensen praten er zelfs maar over. Volwassen mannen die nooit een leven met een voorhuid hebben gekend, zijn niet geneigd om erover te rouwen.
Elders zijn onbesneden artsen echter beter in staat om deze elastische, functionele weefselhuls te waarderen, die is niet alleen enorm seksueel gevoelig maar ook handig om het hoofd van de penis te beschermen tegen schuren. Door de overheid gefinancierde gezondheidszorg verdringt ook dure discretionaire praktijken, waardoor het voor artsen in andere ontwikkelde landen gemakkelijker wordt om in te zien dat een profylactische operatie bij gezonde, niet-instemmende babys niet de meest conservatieve en minst schadelijke manier is om bepaalde resultaten te bereiken. Sommige onbesneden jongens lopen nog steeds het risico op phimosis, maar het risico is zeldzaam.Een nieuwe populatie-gebaseerde studie uit Denemarken, waar de meeste jongens onbesneden zijn, vond dat medische noodzaak een voorhuidinterventie dwong bij slechts 0,5% van de Deense jongens.
Omdat er minder invasieve manieren zijn om van het verwaarloosbare te genieten voordelen van besnijdenis, beweren sommigen dat de praktijk in Amerika onethisch is. Ze hebben een punt – vooral omdat de operatie degenen die niets te zeggen hebben permanent verandert. Ouders willen er misschien nog steeds mee doorgaan, om religieuze of culturele redenen. Maar het zou beter zijn als meer Amerikanen een medische instelling in twijfel trekken die een operatie aanmoedigt die elk ander land in de geïndustrialiseerde wereld als onnodig beschouwt.