Symptomen
Cholera is een uiterst virulente ziekte die ernstige acute waterige diarree kan veroorzaken. Het duurt tussen de 12 uur en 5 dagen voordat een persoon symptomen vertoont na inname van besmet voedsel of water (2). Cholera treft zowel kinderen als volwassenen en kan binnen enkele uren dodelijk zijn als het niet wordt behandeld.
De meeste mensen die besmet zijn met V. cholerae ontwikkelen geen symptomen, hoewel de bacteriën 1-10 dagen na infectie in hun ontlasting aanwezig zijn en terug in het milieu worden uitgescheiden, waardoor ze mogelijk andere mensen kunnen infecteren.
Van de mensen die symptomen ontwikkelen, heeft de meerderheid milde of matige symptomen, terwijl een minderheid acute waterige diarree krijgt met ernstige uitdroging. Dit kan tot de dood leiden als het niet wordt behandeld.
Geschiedenis
In de 19e eeuw verspreidde cholera zich over de wereld vanuit het oorspronkelijke reservoir in de Gangesdelta in India. Zes opeenvolgende pandemieën hebben miljoenen mensen op alle continenten gedood. De huidige (zevende) pandemie begon in 1961 in Zuid-Azië, bereikte Afrika in 1971 en Amerika in 1991. Cholera is nu endemisch in veel landen.
Vibrio cholerae-stammen
Er zijn veel serogroepen van V. cholerae, maar slechts twee – O1 en O139 – veroorzaken uitbraken. V. cholerae O1 heeft alle recente uitbraken veroorzaakt. V. cholerae O139 – voor het eerst geïdentificeerd in Bangladesh in 1992 – veroorzaakte in het verleden uitbraken, maar is recentelijk slechts sporadisch vastgesteld. Het is nooit buiten Azië geïdentificeerd. Er is geen verschil in de ziekte die wordt veroorzaakt door de twee serogroepen.
Epidemiologie, risicofactoren en ziektelast
Cholera kan endemisch of epidemisch zijn. Een cholera-endemisch gebied is een gebied waar de afgelopen 3 jaar bevestigde choleragevallen zijn ontdekt met aanwijzingen voor lokale overdracht (wat betekent dat de gevallen niet van elders worden geïmporteerd). Een cholera-uitbraak / -epidemie kan voorkomen in zowel endemische landen als in landen waar cholera niet regelmatig voorkomt.
In cholera-endemische landen kan een uitbraak seizoensgebonden of sporadisch zijn en vertegenwoordigt een groter dan verwacht aantal gevallen. In een land waar cholera niet regelmatig voorkomt, wordt een uitbraak gedefinieerd door het optreden van ten minste 1 bevestigd geval van cholera met aanwijzingen voor lokale overdracht in een gebied waar er gewoonlijk geen cholera is.
Cholera-overdracht is nauw verbonden met onvoldoende toegang tot schoon water en sanitaire voorzieningen. Typische risicogebieden zijn onder meer voorstedelijke sloppenwijken en kampen voor intern ontheemden of vluchtelingen, waar niet wordt voldaan aan de minimumvereisten voor schoon water en sanitaire voorzieningen.
De gevolgen van een humanitaire crisis – zoals verstoring van water- en sanitaire systemen, of de verplaatsing van populaties naar inadequate en overbevolkte kampen – kunnen het risico op cholera-overdracht vergroten, mochten de bacteriën aanwezig zijn of geïntroduceerd worden. Niet-geïnfecteerde dode lichamen zijn nooit gemeld als de bron van epidemieën.
Het aantal choleragevallen dat aan de WHO wordt gemeld, is de afgelopen jaren hoog gebleven. In 2019 werden 923037 gevallen en 1911 sterfgevallen gemeld uit 31 landen (3). De discrepantie tussen deze cijfers en de geschatte ziektelast is dat veel gevallen niet worden geregistreerd als gevolg van beperkingen in bewakingssystemen en angst voor gevolgen voor handel en toerisme.
Preventie en bestrijding
Een veelzijdige aanpak is essentieel om cholera onder controle te houden en het aantal doden te verminderen. Er wordt een combinatie van bewaking, water, sanitaire voorzieningen en hygiëne, sociale mobilisatie, behandeling en orale choleravaccins gebruikt.
Surveillance
Cholera-surveillance moet deel uitmaken van een geïntegreerd ziektesurveillancesysteem dat feedback op lokaal niveau en informatie-uitwisseling op mondiaal niveau omvat.
Cholera gevallen worden gedetecteerd op basis van klinische verdenking bij patiënten met ernstige acute waterige diarree. Het vermoeden wordt vervolgens bevestigd door V. cholerae te identificeren in ontlastingsmonsters van getroffen patiënten. Detectie kan worden vergemakkelijkt met behulp van snelle diagnostische tests (RDTs), waarbij een of meer positieve monsters een cholera-waarschuwing activeren. De monsters worden ter bevestiging door kweek of PCR naar een laboratorium gestuurd. Het lokale vermogen om cholera-incidenten op te sporen (diagnosticeren) en te volgen (verzamelen, compileren en analyseren), staat centraal in een effectief bewakingssysteem en bij het plannen van controlemaatregelen.
Landen die door cholera worden getroffen, worden aangemoedigd om de ziektesurveillance en de nationale paraatheid te versterken om uitbraken snel op te sporen en erop te reageren.Volgens de Internationale Gezondheidsregeling is melding van alle gevallen van cholera niet langer verplicht. Gebeurtenissen op het gebied van de volksgezondheid waarbij cholera betrokken is, moeten echter altijd worden beoordeeld aan de hand van de criteria van de regelgeving om te bepalen of er behoefte is aan officiële kennisgeving.
Interventies op het gebied van water en sanitaire voorzieningen
De langetermijnoplossing voor cholera-bestrijding ligt in economische ontwikkeling en universele toegang tot veilig drinkwater en adequate sanitaire voorzieningen. Maatregelen die gericht zijn op de milieuomstandigheden omvatten de implementatie van aangepaste duurzame WASH-oplossingen op lange termijn om het gebruik van veilig water, elementaire sanitaire voorzieningen en goede hygiënepraktijken in cholerahotspots te garanderen. Naast cholera voorkomen dergelijke interventies een breed scala aan andere door water overgebrachte ziekten, en dragen ze bij aan het bereiken van doelen in verband met armoede, ondervoeding en onderwijs. De WASH-oplossingen voor cholera zijn afgestemd op die van de Duurzame Ontwikkelingsdoelstellingen (SDG 6).
Meer informatie over IGR bijlage 2
Behandeling
Cholera is een gemakkelijk te behandelen ziekte. De meerderheid van de mensen kan met succes worden behandeld door snelle toediening van orale rehydratieoplossing (ORS). Het WHO / UNICEF ORS standaard sachet wordt opgelost in 1 liter (L) schoon water. Volwassen patiënten hebben mogelijk tot 6 liter ORS nodig om matige uitdroging op de eerste dag te behandelen.
Ernstig gedehydrateerde patiënten lopen risico op shock en hebben snelle toediening van intraveneuze vloeistoffen nodig. Deze patiënten krijgen ook geschikte antibiotica om de duur van diarree te verminderen, het benodigde volume rehydratatievloeistoffen te verminderen en de hoeveelheid en de duur van de excretie van V. cholerae in hun ontlasting te verkorten.
Massale toediening van antibiotica is dat niet aanbevolen, omdat het geen bewezen effect heeft op de verspreiding van cholera en kan bijdragen aan antimicrobiële resistentie.
Snelle toegang tot behandeling is essentieel tijdens een cholera-uitbraak. Orale rehydratie zou beschikbaar moeten zijn in gemeenschappen, naast grotere behandelcentra die intraveneuze vloeistoffen en 24-uurs zorg kunnen bieden. Met een vroege en juiste behandeling zou het sterftecijfer onder de 1% moeten blijven.
Zink is een belangrijke aanvullende therapie voor kinderen jonger dan 5 jaar, die ook de duur van diarree vermindert en toekomstige episodes van andere oorzaken van acute waterige diarree.
Borstvoeding moet ook worden bevorderd.
Hygiënebevordering en sociale mobilisatie
Gezondheidsvoorlichtingscampagnes, aangepast aan de lokale cultuur en overtuigingen, moeten de adoptie van gepaste hygiënepraktijken bevorderen, zoals handen wassen met zeep, veilige bereiding en opslag van voedsel en veilige verwijdering van de ontlasting van kinderen. Begrafenispraktijken voor individuen die aan cholera overlijden, moeten worden aangepast om infectie onder de aanwezigen te voorkomen.
Verder moeten bewustmakingscampagnes worden georganiseerd tijdens uitbraken en moet informatie aan de gemeenschap worden verstrekt over de mogelijke risicos en symptomen van cholera. , te nemen voorzorgsmaatregelen om cholera te voorkomen, wanneer en waar gevallen te melden en onmiddellijke behandeling te zoeken wanneer symptomen optreden. De locatie van geschikte behandelingslocaties moet ook worden gedeeld.
Betrokkenheid bij de gemeenschap is de sleutel tot gedragsveranderingen op de lange termijn en voor de beheersing van cholera.
Orale choleravaccins
Momenteel zijn er drie vooraf gekwalificeerde orale choleravaccins (OCV) van de WHO: Dukoral®, Shanchol ™ en Euvichol-Plus®. Alle drie de vaccins hebben twee doses nodig voor volledige bescherming.
Dukoral® wordt toegediend met een bufferoplossing die, voor volwassenen, 150 ml schoon water nodig heeft. Dukoral kan aan alle personen ouder dan 2 jaar worden gegeven. Tussen elke dosis moet minimaal 7 dagen en niet meer dan 6 weken zitten. Kinderen van 2-5 jaar hebben een derde dosis nodig. Dukoral® wordt voornamelijk gebruikt voor reizigers. Twee doses Dukoral® bieden bescherming tegen cholera gedurende 2 jaar.
Shanchol ™ en Euvichol-Plus® hebben dezelfde vaccinformule, geproduceerd door twee verschillende fabrikanten. Ze hebben geen bufferoplossing nodig voor toediening. Ze worden gegeven aan alle personen ouder dan één jaar. Er moet minimaal twee weken vertraging zitten tussen elke dosis van deze twee vaccins. Twee doses Shanchol ™ en Euvichol-Plus® bieden gedurende ten minste drie jaar bescherming tegen cholera, terwijl één dosis bescherming op korte termijn biedt.
Shanchol ™ is geprekwalificeerd voor gebruik in een gecontroleerde temperatuurketen, een innovatief benadering van vaccinbeheer waardoor vaccins gedurende een beperkte periode onder gecontroleerde en gecontroleerde omstandigheden bij temperaturen buiten de traditionele koude keten van + 2 ° C tot + 8 ° C kunnen worden bewaard.
Meer informatie over de controletemperatuurketen kan vindt u hier
Shanchol ™ en Euvichol-Plus® zijn de vaccins die momenteel beschikbaar zijn voor massale vaccinatiecampagnes via de Global OCV Stockpile. De voorraad wordt ondersteund door Gavi, de Vaccine Alliance.
Op basis van het beschikbare bewijs stelt het WHO-standpunt van augustus 2017 over vaccins tegen cholera dat:
- OCV moet worden gebruikt in gebieden met endemische cholera, bij humanitaire crises met hoog risico op cholera en tijdens cholera-uitbraken; altijd in combinatie met andere cholera-preventie- en controlestrategieën;
- vaccinatie mag de verstrekking van andere gezondheidsinterventies met hoge prioriteit om cholera-uitbraken te beheersen of te voorkomen niet verstoren.
Meer dan In massale vaccinatiecampagnes zijn 30 miljoen doses OCV gebruikt. De campagnes zijn uitgevoerd in gebieden met een uitbraak, in gebieden met verhoogde kwetsbaarheid tijdens humanitaire crises, en onder bevolkingsgroepen die in zeer endemische gebieden leven, bekend als “hotspots”.
- Meer informatie over choleravaccins
- Het OCV-standpunt van de WHO uit 2017
Reactie van de WHO
In 2014 heeft de Global Task Force on Cholera Control (GTFCC), met als secretariaat bij de WHO, nieuw leven ingeblazen. De GTFCC is een netwerk van meer dan 50 partners die wereldwijd actief zijn in de bestrijding van cholera, waaronder academische instellingen, niet-gouvernementele organisaties en agentschappen van de Verenigde Naties.
Via de GTFCC en met steun van donoren , WHO werkt om:
- het ontwerp en de implementatie van wereldwijde strategieën te promoten om bij te dragen aan capaciteitsontwikkeling voor cholera-preventie en -bestrijding wereldwijd;
- een forum te bieden voor technische uitwisseling, coördinatie , en samenwerking op het gebied van cholera-gerelateerde activiteiten om de capaciteit van landen om pr het voorkomen en beheersen van cholera;
- ondersteuning van landen voor de implementatie van effectieve cholera-controlestrategieën en monitoring van de voortgang;
- verspreiding van technische richtlijnen en operationele handleidingen;
- ondersteuning van de ontwikkeling van een onderzoeksagenda met de nadruk op het evalueren van innovatieve benaderingen van cholerapreventie en -bestrijding in getroffen landen; en
- de zichtbaarheid van cholera als een belangrijk mondiaal probleem voor de volksgezondheid vergroten door de verspreiding van informatie over cholera-preventie en -bestrijding, en het uitvoeren van belangenbehartiging en mobilisatieactiviteiten ter ondersteuning van cholera-preventie en -bestrijding op nationaal, regionaal en wereldwijde niveaus.
- Meer over de Global Task Force on Cholera Control (GTFCC)
Een einde maken aan cholera: een routekaart naar 2030
In oktober 2017 lanceerden GTFCC-partners een strategie voor cholerabestrijding Een einde aan cholera: een wereldwijde routekaart naar 2030. De door het land geleide strategie heeft tot doel het aantal sterfgevallen door cholera met 90% te verminderen en cholera tegen 2030 uit te bannen in maar liefst 20 landen.
De Global Roadmap concentreert zich op drie strategische assen:
- Vroege detectie en snelle reactie om uitbraken te beheersen: de strategie is erop gericht uitbraken in te dammen – waar ze zich ook voordoen – door vroege opsporing en snelle multisectorale respons, inclusief gemeenschap, betrokkenheid, versterking van het sur veillance- en laboratoriumcapaciteit, gezondheidssystemen en leveringsgereedheid, en ondersteuning van snelle reactieteams.
- Een gerichte multisectorale aanpak om herhaling van cholera te voorkomen: de strategie roept landen en partners op om zich te concentreren op de “hotspots” van cholera, de relatief kleine gebieden die het zwaarst door cholera worden getroffen. Cholera-overdracht kan in deze gebieden worden gestopt door maatregelen zoals verbeterde WASH en door het gebruik van OCV.
- Een effectief coördinatiemechanisme voor technische ondersteuning, belangenbehartiging, mobilisatie van middelen en partnerschap op lokaal en mondiaal niveau: de GTFCC biedt een sterk kader om landen te ondersteunen bij het intensiveren van hun inspanningen om cholera te bestrijden, voortbouwend op door het land geleide sectoroverschrijdende cholerabestrijdingsprogrammas en deze ondersteunen met menselijke, technische en financiële middelen.
Een resolutie ter bevordering van de bestrijding van cholera en de goedkeuring van “Ending Cholera: A global roadmap to 2030” werd aangenomen in Mei 2018 op de 71e Wereldgezondheidsvergadering,
Meer over de strategie
Cholera Kits
Om een efficiënte en effectieve inzet van noodzakelijke materialen voor de onderzoek en bevestiging van cholera-uitbraken, evenals de behandeling van cholerapatiënten, heeft de WHO een reeks cholerakits ontwikkeld.
In 2016 heeft de WHO, na overleg met uitvoerende partners, de cholerakits herzien om beter te voldoen aan de behoeften in het veld. Er zijn 6 kits:
- 1 voor onderzoek
- 1 met benodigdheden voor laboratoriumbevestiging
- 3 voor behandeling in elk van de gemeenschap, perifeer en centraal waterpassen
- 1 ondersteuningskit met logistieke materialen, waaronder lampen op zonne-energie, hekwerk en waterzakken en kranen.
Elke behandelingskit bevat voldoende materiaal om 100 patiënten te behandelen. De herziene cholerakits zijn bedoeld om te helpen bij de voorbereiding op een mogelijke cholera-uitbraak en om de eerste maand van de eerste respons te ondersteunen.
- Meer over cholerakits
(1) Bijgewerkte wereldwijde cholera-last in endemische landen.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4455997/
Ali M, Nelson AR, Lopez AL, Sack D. (2015). PLoS Negl Trop Dis 9 (6): e0003832. doi: 10.1371 / journal.pntd.0003832.
(3) Cholera-jaarverslag 2019
Weekly Epidemiological Record 31 september 2020, deel 95, 38 (pp 441-448).
(4) Cholera-vaccins: WHO-standpunt paper – augustus 2017
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/258764/1/WER9234-477-498.pdf
Wekelijks epidemiologisch verslag 25 augustus 2017, nr. 34, 2017, 92, 477-500.