Introductie
Sternale fracturen
- Meestal veroorzaakt door stomp, voorste borstwandtrauma en vertragingsletsel, met een incidentie van 3% tot 6,8% bij botsingen met motorvoertuigen.
- Atletische verwondingen, valpartijen en aanrandingen zijn de meest voorkomende oorzaken van de overige gevallen.
Sternale fracturen komen vaak voor gediagnosticeerd met behulp van een laterale thoraxfoto of CT-scan van de borst.
Borstfracturen verhogen het risico op en worden vaak geassocieerd met andere verwondingen.
De aanleg van patiënten met een borstbeen fractuur is afhankelijk van verschillende variabelen, waaronder mogelijk significant geassocieerd letsel, comorbiditeit en onvoldoende pijnbeheersing.
Klinisch relevante anatomie
- Het borstbeen is een plat bot, gelegen in het midden van de voorste thoracale wand. Het bestaat uit drie segmenten; manubrium (bovenste deel)
- body (middendeel)
- xiphoid-proces (laagste deel)
Etiologie
Anterieur is stomp borsttrauma de meest voorkomende oorzaak van borstbeenfracturen.
- Cardiopulmonale reanimatie, atletische verwondingen, valpartijen en aanrandingen resulteren in de meeste van de overige traumatische gevallen.
- Patiënten met ernstige thoracale kyfose, osteoporose of osteopenie kunnen insufficiëntiefracturen van het borstbeen ontwikkelen.
- Patiënten die langdurig met steroïden worden behandeld, postmenopauzale vrouwen en oudere patiënten lopen een verhoogd risico.
- Stressfracturen van het borstbeen zijn ook gemeld als secundair aan herhaaldelijk gebruik van het bovenlichaam bij sporten zoals gewichtheffen en golf
Epidemiologie
Borstbeenfracturen zijn het gevolg van botsingen met motorvoertuigen in 60% tot 90% van de gevallen.
Dit is meestal het gevolg van het raken van de borstkas tegen het stuur, waarbij de meeste verwondingen optreden bij oudere voertuigen zonder activering van de airbag.
- Fracturen komen iets vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.
- Borstfracturen komen vaker voor bij oudere patiënten, en men denkt dat dit het gevolg is van de meer elastische borstwand van jongere patiënten.
- Jongere patiënten lopen meer kans op intrathoracaal letsel omdat de energie van de impact niet zo graag door het borstbeen wordt geabsorbeerd.
- Het voorkomen van borstbeenfracturen is verdrievoudigd door het gebruik van schoudersteunen voor voertuigen, waarschijnlijk ondergeschikt aan de vertragingskrachten die rechtstreeks op het borstbeen zijn geconcentreerd.
Klinische presentatie
Casestudies melden klagen over substernale pijn op de borst die toeneemt met inademing, kortademigheid, hoesten of bloedspuwing. Er kan pijn optreden bij palpatie van de voorste borstwand boven het borstbeen met lichte kneuzingen over het borstbeen.
De meeste patiënten klagen over gewelddadige gelokaliseerde borstpijn als gevolg van een direct trauma. Er is gevoeligheid, blauwe plekken en soms een traptrede voelbaar aan de fractuurlijn.
Patiënten met spontane fracturen vormen een grotere diagnostische uitdaging, omdat de symptomen vaak lijken op andere ernstige aandoeningen. Hun pijn kan diffuser zijn. Deze fracturen treden meestal op bij ouderen, vooral bij postmenopauzale vrouwen.
Dyspneu komt voor bij 15-20% van deze patiënten en kan duiden op een daarmee samenhangende cardiopulmonale contusie.
Hartkloppingen kunnen zijn wordt alleen opgemerkt als er dysritmie optreedt, wat ongebruikelijk is bij geïsoleerde sternale verwonding zonder bijbehorende hartcontusie.
Differentiële diagnose
De differentiële diagnose van acuut sternaal letsel is breed. Sommige omvatten (evenals andere traumatische verwondingen die moeten worden uitgesloten)
- Ribfracturen
- Borstvleugel,
- Sternoclaviculaire dislocatie / letsel
- pneumothoraces
- hemothoraces
- compressiefracturen van de wervelkolom
- costochondritis
- aortadissectie
Diagnostische procedures
Manubriale fracturen kunnen in verband worden gebracht met verwondingen aan aorta- en brachiocefale bloedvaten, terwijl de depressieve sternale lichaamsfracturen de myocardiale effecten kunnen bepalen bij 1,5-6% van de patiënten. Daarom worden echocardiografie, CT en andere harttesten aanbevolen om pericardiale effusie of andere tekenen van myocardletsel uit te sluiten in geval van depressieve, verplaatste borstbeenfracturen.
Een CT-scan wordt het meest gebruikt om een diagnose van borstbeenfracturen te stellen. Maar is minder gevoelig dan gewone radiografie.
Borstbeenfracturen moeten worden gedetecteerd met zijaanzichten of andere speciale radiografische projecties van het borstbeen. Sternale fracturen kunnen alleen worden gedetecteerd in een frontale borstkas als deze gepaard gaat met een aanzienlijke transversale verplaatsing. Een CT-scan identificeert bijna alle sternale fracturen, verplaatsingen, inwendige thoracale verwondingen en retrosternale hematomen.
Onderzoek
Een traptrede kan voelbaar zijn op de breuklijn van het borstbeen.
Medisch management
De meeste patiënten hoeven alleen conservatief behandeld te worden als de fractuur niet verplaatst wordt. Ze moeten provocerende bewegingen gedurende vier tot zes weken vermijden.16
Het is gecontra-indiceerd om borstbeenfracturen af te plakken of te spalken, omdat het een beperking van de normale borstuitzetting tijdens de ademhaling veroorzaakt en kan leiden tot atelectase en longinsufficiëntie. Het aanmoedigen van diep ademhalen vermindert pulmonale complicaties tijdens herstel. Als dit te pijnlijk is, moet analgesie worden voorgeschreven.
Chirurgische fixatie van borstbeenfracturen is over het algemeen niet nodig, hoewel een recente studie suggereert dat een sneller herstel mogelijk is als pijnlijke onstabiele fracturen vroegtijdig worden gefixeerd in plaats van ze na verloop van tijd te laten genezen.
Beheer van fysiotherapie
Zodra ernstige aandoeningen zijn uitgesloten en de sternale fractuur als klein en niet-verplaatst is bevestigd, kan met de behandeling worden begonnen.
Bovenhoofdse tillen, duwen, trekken en tillen van voorwerpen die meer dan 2 tot 3 kilogram wegen en activiteiten die grote hoeveelheden spanning op het borstbeen brengen, met name met het gezicht naar beneden liggen en directe druk of stoten op de borst uitoefenen, moeten worden vermeden totdat de breuk is genezen.
Het doel van revalidatie is om pijn te verminderen, ademhalingscomplicaties te voorkomen en de functie te herstellen. Lokale toepassing van warmte of koude kan tijdelijke verlichting van ongemak bieden, in combinatie met pijnstillende medicatie. De therapeut zal patiënten instrueren in diepe ademhalingsoefeningen om volledige longexpansie te bevorderen, spierspasmen te verlichten en longafscheidingen te mobiliseren. Om ongemak te verminderen, borstvergroting en functionele schoudermobiliteit te bevorderen en de houding te verbeteren wanneer de fractuur stabiel is, kunnen schouder- en romprekoefeningen worden gebruikt.
Zodra de breuk is genezen, kan er een geleidelijke terugkeer naar normale activiteiten, mits er geen toename van pijn en andere symptomen is. Dit moet plaatsvinden over een periode van weken tot maanden. Het negeren van symptomen zal waarschijnlijk verdere schade veroorzaken en kan de genezing vertragen of de genezing van de sternale fractuur helemaal verhinderen.9
Om stijfheid en zwakte te voorkomen, moeten ook oefeningen worden gedaan om de houding, flexibiliteit en kracht te verbeteren
In de laatste fasen van de revalidatie kan een geleidelijke terugkeer naar activiteit of sport optreden, mits de symptomen niet toenemen. Bij het terugkeren naar contactsporten of balsporten kan het gebruik van beschermende vulling of borstbeschermers nodig zijn om verder letsel te voorkomen.
Patiënten met ernstigere sternale fracturen, met name die waarbij chirurgische correctie nodig is, of waarbij andere structuren betrokken zijn, hebben gewoonlijk een langdurige behandelingsperiode van vele maanden nodig voordat herstel kan plaatsvinden.