Klinische betekenis
Pupillaire lichtreflexen worden gemeten op basis van een gradiënt van 0 tot 4+ die rekening houdt met de grootte en snelheid van het licht reactie. Een normale, gezonde volwassen patiënt zal naar verwachting een 4+ respons hebben, wat duidt op een stevige, grote respons. Een beoordeling van 3+ duidt op een matige respons, 2+ is een kleine, langzame respons, 1+ staat voor een kleine / net zichtbare respons en een 0 geeft aan dat leerlingen niet reageren. Gewoonlijk documenteren clinici PERRL – zeggend dat de leerlingen gelijk, rond en reactief zijn op licht of PEARL – leerlingen gelijk en reageren op licht.
In standaard klinische testomstandigheden zal de diameter van de pupillen gewoonlijk variëren van twee tot vijf millimeter. Per decennium veroudering dat optreedt, is er een afname van 0,3 mm in de standaardpupildiameter die in verband is gebracht met irisverstijving. De pupil-lichtrespons vertoont een variërende gevoeligheid voor het chromische spectrum, wat aangeeft dat het proces van lichtherkenning aanzienlijk complex is; het is niet zo eenvoudig als een binaire respons met de detectie van licht versus geen licht. Hoewel er een basislijnfluctuatie is in de steady-state-omstandigheden voor pupilverwijding, wordt rekening gehouden met neurologische afwijkingen in gevallen van duidelijke pupilveranderingen, hetzij met vernauwing of verwijding. Een dergelijke aandoening is anisocorie, en naar schatting heeft 4% van de algemene bevolking anisocorie van meer dan 1 millimeter, in welk geval neurologische compromissen moeten worden uitgesloten. Pupillaire latentie treedt op wanneer de reactietijd van de pupil omgekeerd evenredig is met de toename van de lichtintensiteit van de stimulus; dit kan dienen als een aanwijzing voor een mogelijke neurologische oorzaak. De latentie neemt toe met ongeveer 1 milliseconde per jaar met het ouder worden. Over het algemeen zijn de normale pupilresponstijden ongeveer een seconde voor initiële vernauwing en 5 seconden voor dilatatie.
Directe en consensuele pupillichtreflexen testen voor geschikte neurologische pathway-verbindingen en het functioneren van zowel hersenzenuw II als III. Licht dat het oog binnenkomt, wordt verwerkt door de pupillichtreflex en signalen worden naar de irissfincterspier gestuurd om de hoeveelheid licht die het netvlies bereikt aan te passen. Hoewel er andere redenen zijn voor variatie in pupilverwijding en vernauwing, zoals opwinding die leidt tot veranderingen in de balans van het sympathische en parasympathische zenuwstelsel, zullen we ons hier concentreren op de relatie met blootstelling aan licht. Leerlingen kunnen mydriatisch worden of verwijden als reactie op mogelijke ziekte, geneesmiddeltoxiciteit, trauma, verhoogde intracraniale druk, hersenstambeschadiging of zenuwbeschadiging aan hersenzenuw II en / of III.
Afwijkingen zijn ook afhankelijk van waar in de baan is de schade aangericht. In het geval van beschadiging van de oogzenuw kunnen gezichtsvelddefecten of volledig verlies van het gezichtsvermogen optreden. Als deze schade zich vóór het optische chiasma, in de oogzenuw, bevindt, zijn er gebreken die optreden bij bilateraal ipsilateraal monoculair zichtverlies. Deze schade leidt tot een relatief afferent pupil defect (RAPD), bekend als een Marcus Gunn-pupil, die wordt onderzocht met behulp van de zwaaiende zaklamptest. Oorzaken van een Marcus Gunn-pupil zijn onder meer ischemische optische neuropathie, optische neuritis, zenuwcompressie, trauma of door asymmetrisch glaucoom.
Unilaterale optische neuropathieën, met name optische neuritis, kunnen RAPDs veroorzaken. Optische neuritis is een anterieure of posterieure inflammatoire demyelinisatie van de oogzenuw, leidend tot atrofie van optische zenuwvezels en een RAPD. Een RAPD kan worden gedetecteerd in 96% van de acute eenzijdige gevallen van optische neuritis. Ischemische optische neuropathieën, zoals NAION en AION, kunnen RAPDs veroorzaken via ischemie van de oogzenuw en infarct secundair aan oedeem van de oogzenuw. Asymmetrisch glaucoom kan resulteren in een RAPD, secundair aan verlies van de zenuwvezellaag van het netvlies.
RAPDs kunnen optreden als gevolg van ischemische netvliesaandoeningen zoals BRVO, CRVO, BRAO en CRAO, secundair aan de dood van fotoreceptoren en levensvatbare retina , wat uiteindelijk leidt tot een ongelijke pupilreactie. Via hetzelfde mechanisme van significante netvliesceldood kunnen netvliesloslating RAPDs veroorzaken. In 1987 kwantificeerde een voorspellingsmodel de correlatie tussen de grootte van RAPD en de hoeveelheid losgelaten netvlies. Een loslating van elk perifere kwadrant correleerde met 0,36 log-eenheden van het pupildfect. Het loslaten van de macula veroorzaakte 0,68 log-eenheden van het pupildefect.
Argyll Robertson-pupil, genoteerd in tabes dorsalis van neurosyfilis, is de opmerkelijke zwak-tot-afwezige pupillichtreflex bilateraal, hoewel de pupillen dat nog steeds doen vernauwen voor de bijna-reactie. Met de bijna-respons (accommodatie) intact, kan worden aangenomen dat de afferente en efferente paden grotendeels intact zijn en dat het tekort verband houdt met degeneratie in bilaterale olivaire pretectale kernen of hun projecties.
Compressieschade aan de optiek chiasme leidt tot bitemporale hemianopie en is vaak gerelateerd aan een hypofyse-adenoom.Stroomafwaarts van het optische chiasma zal schade aan het optische kanaal contralaterale homonieme hemianopie veroorzaken; Als er bijvoorbeeld schade is aan het linker optische kanaal, zijn er tekorten aan het rechter gezichtsveld voor beide ogen. In het geval van comateuze patiënten is opgemerkt dat de meerderheid van de patiënten niet-reactieve, verwijde pupillen had, en dat de enige patiënt met nauwkeurig vastgestelde pupillen vegetatief werd. Uncale hernia, waarbij de uncus uitsteekt over de rand van het tentorium, kan leiden tot compressie van CN III, wat duidt op een huidig of dreigend compromis in de hersenstam. Laesies binnen het efferente pad, met name de preganglionische vezels van de oculomotorische zenuw, kunnen ipsilaterale mydriasis en accommodatie-verlamming veroorzaken. Een syndroom waarvan wordt opgemerkt dat het deze bevinding heeft, is het Weber-syndroom. Als er schade is aan de postganglionische vezels, ontwikkelt zich een tonisch verwijde pupil of het Adie-syndroom, zodat de constrictorspieren overgevoelig zijn voor een cholinerge stimulus. Als er een verstoring is tussen de balans van parasympathische en sympathische innervatie, zoals bij het Horner-syndroom waarbij er verlies van sympathische stimulatie is, wat leidt tot miosis van de ipsilaterale pupil.
Voorbijgaande mydriasis kan worden geassocieerd met tricyclische antidepressiva, typische antipsychotica en selectieve serotonineheropnameremmers, maar meestal zijn dit geen gevolgen op de lange termijn. Topiramaat, gebruikt bij migraine, is in verband gebracht met verworven myopie en geslotenhoekglaucoom. De vaste verwijding van pupillen die werd opgemerkt bij comapatiënten hield verband met de verhoogde intracraniële druk (ICP), waarbij in 1866 een verband werd opgemerkt uit Von Leydens dierexperimenten. Door voortgezet onderzoek in de komende 50 jaar werd opgemerkt dat de vaste verwijding van de pupillen een teken was van een acuut massa-effect in relatie tot de ICP.
Tumoren in het netvlies, de oogzenuw , en hersenen kunnen ook RAPDs veroorzaken. Bij kinderen zijn de meest voorkomende intraoculaire tumoren goedaardige, ontwikkelingscysten. De meest voorkomende kwaadaardige intraoculaire tumor is retinoblastoom. Tumoren of laesies die het optische chiasma of de middenhersenen aantasten, kunnen verminderde signalen veroorzaken die de Edinger-Westphal-kernen bereiken, wat leidt tot pupilvernauwing. Bij kinderen is de meest voorkomende intracraniële tumor die wordt gedetecteerd een glioom. Ze zijn verantwoordelijk voor 75% van de intracraniële tumoren bij kinderen. Eveneens gebruikelijk bij kinderen zijn astrocytomen, medulloblastomen en ependymomen.
Een andere oorzaak van RAPD is ernstige amblyopie, gekenmerkt als amblyopie van 20/100 tot 20/400. Klinisch worden RAPDs gevonden bij ernstige amblyopie met BCVA 20/400 of slechter. Hoewel de etiologie van een RAPD bij amblyopie slecht wordt begrepen, omvatten significante risicofactoren anisometropie, vroege aanvangsleeftijd met een voorgeschiedenis van strabismus, niveau van gezichtsscherpte aan het einde van de behandeling en langere perioden van occlusietherapie.
Pupillaire ontsnapping is een fenomeen dat kan optreden in de setting van een zieke oogzenuw of netvlies. Wanneer er licht op de aangetaste pupil valt, treedt er een voorbijgaande pupilvernauwing op en vervolgens een langzame verwijding tot de oorspronkelijke grootte.
In gevallen waarin een pupil niet in staat is om te vernauwen (zoals door een derde zenuwverlamming), kan de omgekeerde RAPD-test worden uitgevoerd, met directe en consensuele reacties vergeleken in de reactieve pupil. Als de reactieve pupil meer samentrekt tijdens de directe respons, dan bevindt de RAPD zich in het niet-reactieve oog. Als de reactieve pupil samentrekt meer tijdens de consensuele reactie, dan bevindt de RAPD zich in het niet-reactieve oog. Noodhulpverleners komen vaak patiënten tegen met de drietal van nauwkeurig vastgestelde pupillen, ademhalingsdepressie en coma die verband houden met overmatig gebruik van opioïden. Opioïden worden gebruikt voor pijnverlichting door interactie met opioïde receptoren, waaronder mu, delta en kappa. Met een aanzienlijke ademhalingsdepressie die resulteert in hypoxie, kunnen pupillen verwijdend raken. Oxygenatie zorgt ervoor dat de pupillen terugkeren naar de oorspronkelijke pinpoint-presentatie veroorzaakt door het opioïde. stabilisatie, een van de medicijnen die aan deze patiënten wordt gegeven, is naloxon, een opioïde antagonist, die een piekeffect heeft na ongeveer 10 minuten. Herhaalde dosering is vaak vereist en kan tot 5 mg per uur worden gegeven. Als er een verwijding van de pupil is bij de toediening van naloxon, elimineert dit ook organofosfaatvergiftiging, die op dezelfde manier kan optreden. Veranderingen in de pupillen worden gebruikt om te herkennen wanneer de effecten van naloxon afnemen, doordat de pupillen weer gaan samentrekken, wat aangeeft dat het opioïde nog niet uit het lichaam is gemetaboliseerd. Er bestaat ook bezorgdheid in het geval van een minimale reactie dat de patiënt kan worden beïnvloed door andere depressiva van het centrale zenuwstelsel of hypoxische hersenschade kan hebben.