Urolog stipendiat, Jeremy Fallot, og sykepleier, Shauna Harnedy, assistent i robotkirurgi av Ruban Thanigasalam (uten syn) i Sydney, Australia. Kreditt: Ken Leanfore for Nature
Da Vinci kirurgiske robot er elsket av kirurger og pasienter på grunn av brukervennligheten og raskere restitusjonstider, og er mindre invasiv enn konvensjonelle prosedyrer, og mangler klønhet ved laparoskopisk (nøkkelhull) kirurgi. Men robotens prislapp på 2 millioner dollar og ubetydelig effekt på kreftutfallet vekker bekymring for at den overbelaster rimeligere behandlinger.
Det er mer enn 5500 da Vinci-roboter globalt, produsert av den California-baserte teknologigiganten. , Intuitiv. Systemet brukes i en rekke kirurgiske prosedyrer, men den største effekten har vært i urologi, der det har et markedsmonopol på robotassistert radikal prostatektomi (RARP), fjerning av prostata og omkringliggende vev for å behandle lokalisert kreft. Opptaket i USA, Europa, Australia, Kina og Japan for å utføre denne prosedyren har gått raskt. I 2003 utførte mindre enn 1% av kirurger i USA en RARP fremfor åpen eller laparoskopisk kirurgi. Innen 2014 utgjorde RARP opptil 90% av radikale prostatektomier over hele landet. Når det kommer til prostatakreftkirurgi i USA, sier Benjamin Davies, kirurg og professor i urologi ved University of Pittsburgh, «døden er kastet; det er bare robotkirurgi».
Etter lungekreft , er prostatakreft den nest vanligste kreft hos menn over hele verden. Den påvirker den valnøttstore prostatakjertelen, som sitter opp mot urinrøret, mellom endetarm og blære, og utskiller prostatavæske, en komponent av sæd. Prostata nærhet til blodkar, muskler og en skjør bane av nervebunter som styrer erektil og blærefunksjon, krever ekstrem kirurgisk presisjon i fjerningen, en prosedyre som vanligvis anbefales hvis sykdommen ennå ikke har spredt seg. Mens en åpen pasient må kuttes fra sjøen til kjønnsbenet for å få tilgang til prostata, krever en robotassistert prosedyre noen få små magesnitt.
Da Vinci er kjent som et master-slave-system, og består av tre hovedkomponenter. Tårnet (eller slave ) bruker tre armer utstyrt med instrumenter som tang, kroker og nåledrivere, og en fjerde holder kameraer som kan forstørres 15 ganger. Konsollen (‘master’) er der kirurgen sitter, noen få meter fra pasienten, eksternt betjener robotarmene mens den ser gjennom en stereoskopisk 3D-skjerm. En egen vogn inneholder bildebehandlingsutstyr.
Kirurger bruker foretrukket da Vinci-roboten fordi den gir bedre visualisering og fleksibilitet i hånd og håndledd, og de kan sitte under hele 2- til 4-timers prosedyren. «Vi kan se anatomien til prostata som vi aldri har sett den før,» sier Freddie Hamdy, professor i kirurgi og urologi ved Nuffield ved University of Oxford, UK, som er rangert 26. i Nature Index for kreftforskningsutgang. / p>
Rise of the robot
1982: Patrick Walsh fra Johns Hopkins University utfører den første nervesparende radikale prostatektomi, noe som gjør det mulig å bevare seksuell funksjon og urinvev hos noen pasienter.
1995: Intuitive, da Vincis produsent, er grunnlagt av kirurg Frederic Moll, ingeniør Robert Younge og risikokapitalist John Freund.
1998: Det første kommersielle salget av et da Vinci-robotsystem blir laget til Leipzig Heart Center i Tyskland.
2000: da Vinci er det første robotsystemet som får FDA-godkjenning for generell laparoskopisk kirurgi.
2001: En beretning om den første robotassisterte radikale prostatektomi, som ble utført ved hjelp av et da Vinci-system, er publisert i BJU International av J. Binder og W. Kramer ved Johann Wolfgang Goethe University i Tyskland (Binder, J. & Kramer, W. BJU Int. 87, 408–410; 2001).
2009: 86% av prostata kreftoperasjoner i USA er robotassisterte operasjoner.
2019: Intuitives aksjekurs vokser 66% fra US $ 312 i 2017 til $ 520 i 2019. De totale inntektene vokser fra 3,7 milliarder dollar i 2018 til 4,5 milliarder dollar i 2019 (foreløpig).
Kreftutfallene er like
Hvorvidt disse forbedringene gir bedre langsiktige resultater for pasienten, er imidlertid uklart. Ruban Thanigasalam, førsteamanuensis i robotkirurgi ved University of Sydney og klinisk leder i prostatakreftforskning ved Institute of Academic Surgery i Australia, gjennomfører en prøve som sammenligner åpen og robotkirurgi.De foreløpige resultatene støtter det som har blitt allment akseptert av kirurger i mange år: Robotkirurgiske pasienter opplever redusert blodtap, mindre smerte og kortere restitusjonstid, men de langsiktige resultatene er likeverdige.
«Anekdotisk oppdag at utvinning av kontinuitet er tidligere i robotgruppen, men etter 12 måneder er det ingen stor forskjell mellom de to for urinkontroll og seksuell funksjon, «sier Thanigasalam. For selve kreften, legger han til, er resultatene de samme.
«Flere internasjonale studier som har sett på titusenvis av pasienter har alle vist at det absolutt ikke er noen forskjell i kreftutfall mellom robot og åpen kirurgi.»
Suksess med robotkirurgi ligger bare i en kirurgs dyktighet, sier Ruban Thanigasalam. Kreditt: Ken Leanfore for Nature
Thanigasalam understreker at resultatene av robotkirurgi forblir avhengig av kirurgens ferdigheter, et sentiment ekko av Davies: «Det er alltid kirurgens hender, ikke teknologien vi bruker.»
Selv da Vincis talsmenn erkjenner fristelsen til å overspille dens evne. «Vi elsker alle en god robot,» sier Richard Sullivan, professor i kreft og global helse ved Kings College i London og direktør for Institute of Cancer Policy i Storbritannia. «Mennesker, spesielt kirurger, er utrolig neofile. Vi elsker denne typen ting, det gir oss autoritet. Og pasienten vil tro at fordi du har alt dette fancy settet, må du ha bedre resultater. Men det er ikke sant, roboten er ikke en indikator på kvalitet. ”
Tilgjengelighetsgap
Ifølge en rapport fra 2017 fra Royal Australasian College of Surgeons og den australske helseforsikringsleverandøren, Medibank, kostet det av en prostatakreftprosedyre varierte landsomfattende fra Aus $ 14,553 til Aus $ 55,928 (US $ 9,165 til US $ 35,222). Bruken av robotteknologi, heter det i rapporten, «kan øke kostnadene vesentlig».
Til tross for spørsmål om verdi for penger, virksomheten blomstrer. I 2018 var det globale markedet for kirurgiske roboter verdt 6,8 milliarder dollar, og det er spådd å nå 17 milliarder dollar innen 2025. Som svar på økningen i robotkirurgi, oppfordret den amerikanske mat- og medisinadministrasjonen (FDA) pasienter og helsepersonell til å utviste forsiktighet i fjor, spesielt med hensyn til bryst- og livmorhalskreft, med henvisning til mangel på langsiktig bevis. «Problemet er at når det først er adoptert, kan det være veldig vanskelig å tråkke det tilbake,» sier Hamdy.
Et «massivt ulikhetsgap» åpnes mellom sykehus som har råd til roboten, og de som kan ikke, sier Sullivan. «I mange land kjemper vi for pasienter på grunn av valg og konkurranse. Hvis jeg har en robot, kan jeg selge det faktum til pasienter, og de vil komme til meg i stedet for senteret langs veien.»
Et papir fra Sullivan som ble skrevet sammen av Verdens helseorganisasjon, fant at konkurranse mellom sykehus med og uten kirurgiske roboter bidro til at 25% av radikale prostatektomi-sentre i English National Health Service ble stengt. «dyre medisiner for velstående pasienter i velstående land», opplyser avisen at det stilles lavinntektsgrupper i en ulempe ved å samle ut utgifter til utvikling av forebyggende tiltak (R. Sullivan og A. Aggarwal i å redusere sosiale ulikheter i kreft: bevis) og Priorities for Research, IARC Monograph, 2019).
Det er også et sterkt skille mellom høyinntekts- og lav- og mellominntektsland, noe som gjør det vanskelig å behandle pasienter over landegrensene, sier Sullivan. «De fleste av juniorene våre har blitt opplært i minimalt invasiv kirurgi og robotikk,» sier han. «De sier:» Hvis jeg vil jobbe et sted som Zambia eller India, er jeg skrudd hvis jeg bare har gjort minimalt invasiv eller robotikk. Utenfor inntektene med høy inntekt er disse tjenestene ikke tilgjengelige.
Konkurranse kan redusere prisen på da Vinci-roboten, for eksempel fra UK-baserte CMR Surgical, som har samlet inn $ 240 millioner siden 2016 for sin Versius-robot, og Verb Surgical, et partnerskap mellom Johnson & Johnson og Alphabet.
Forbedret screening kunne føre til at færre menn ble operert i den første plass. Det er bevis for at fordelene med den prostata-spesifikke antigen (PSA) blodprøve, som sammen med en digital endetarmsundersøkelse er den vanligste måten å undersøke for prostatakreft, kanskje ikke oppveier den potensielle skaden av feildiagnose som fører til unødvendig kirurgi. eller stråling. Forskere fra Queen Mary University of London og University of East Anglia, UK, utvikler blod- og urintester som skal brukes i forbindelse med PSA.