Å anke en forsikringsselskaps beslutning kan være overveldende og forvirrende. Nedenfor har vi gitt nyttige råd og eksempler på ankebrev som du kan bruke når du ber forsikringsselskapet om å vurdere deres nektelse av dekning på nytt.
Ikke medisinsk nødvendig
Du må bevise legeleverandøren. mener den anbefalte behandlingen er medisinsk nødvendig. Be legen din – og kanskje andre medisinske eksperter – om å gi skriftlig dokumentasjon som forklarer hvorfor.
Eksempel på et ikke medisinsk nødvendig klagebrev (Word, 30KB)
Eksperimentelt
Eksperimentell behandling kan dekkes hvis du eller din medisinske leverandør kan bevise at den oppfyller ett eller flere av følgende betingelser:
- Medisinsk nødvendig og ansett som standard behandling av medisinsk miljø.
- Den eneste behandlingen som vil fungere (vis hva du allerede har prøvd).
- Billigere enn standardbehandling.
- En prosedyre som er dekket av planen din i fortiden for pasienter med samme medisinske tilstand. Dette er noe leverandøren din kanskje vet.
Eksempel på et eksperimentelt behandlingsappellbrev (Word, 34KB)
Uten nettverk
Prøv å vis planen din ikke hadde tilgang til en leverandør med den nødvendige spesialiteten i nettverket, eller det var urimelig lang ventetid for en leverandør i nettverket.
Eksempel på en leverandør utenfor nettverket ankebrev (Word, 31KB)
Helseomsorg (f.eks. hjemmehjem vs sykehusinnleggelse)
Hjemmesykepleie i stedet for sykehusinnleggelse kan dekkes hvis du viser at hjemmepleie vil være billigere og vil oppfylle pasientens medisinske behov. Vis at leverandøren din anbefaler at hjemmepleie er best i stedet for sykehusinnleggelse. Gi en behandlingsplan som er godkjent av leverandøren din.
Avhengig av plantype, kan det hjelpe å sitere statlige regler (leg.wa.gov).
Eksempel på hjemmebesøks innstillingsbrev (Word, 31KB)
Retningslinjer kansellert på grunn av manglende betaling
Forklar hvorfor betalingen ikke ble utført, for eksempel en lønnsfeil, eller en ny bankkonto ble opprettet, og du glemte å varsle forsikringsselskapet for kontoendringen. Forklar at du har vært kunde i lang tid og alltid har betalt i tide. Be forsikringsselskapet om å gjøre et engangs unntak og gjenopprette dekningen.
Eksempel på tilbakekallingsbrev på grunn av manglende betaling (Word, 30KB)
Ekstern anmeldelse fra en uavhengig vurderingsorganisasjon (IRO)
Ekstern gjennomgang er ett av flere trinn i ankeprosessen når en uavhengig tredjepart vurderer anken din for å avgjøre om forsikringsselskapet skal dekke kravet ditt eller ikke. Det blir bedt om etter at du har brukt opp forsikringsselskapets interne gjennomgangsprosess uten å lykkes. For å sjekke ut andre IRO-avgjørelser for helseforsikringsappeller, bruk vår søkbare database.
Eksempel på å be om et annet nivå (eksternt) ankebrev (Word, 25KB)