Valg mellom kolloider og krystalloider for IV-infusjon

Revurdering

Regelmessig revurdering av pasientenes behov for væskebehandling er viktig. Hos de som trenger pågående væskebehandling i tre eller flere dager, bør de enterale administrasjonsveiene vurderes (NICE, 2017). Enterale ruter reduserer behovet for IV-tilgang og reduserer dermed risikoen for pågående IV-behandling, som kateterrelaterte infeksjoner.

Typer væsker

Krystalloider

Krystalloidløsninger er isotoniske plasmavolum utvidere som inneholder elektrolytter. De kan øke sirkulasjonsvolumet uten å endre den kjemiske balansen i karrommene. Dette skyldes deres isotoniske egenskaper, noe som betyr at komponentene deres er nær de som blodet sirkulerer i kroppen. Krystalloidløsninger brukes hovedsakelig for å øke det intravaskulære volumet når det reduseres. Denne reduksjonen kan være forårsaket av blødning, dehydrering eller tap av væske under operasjonen.

Den hyppigst brukte krystalloid væsken er natriumklorid 0,9%, mer kjent som normal saltvann 0,9%. Andre krystalloidløsninger er sammensatte natriumlaktatløsninger (Ringers laktatoppløsning, Hartmanns løsning) og glukoseoppløsninger (se Preparater som inneholder glukose nedenfor). Noen krystalloide preparater som inneholder tilsetningsstoffer som kalium eller glukose, brukes under spesifikke omstendigheter, for eksempel i hypokalemi og hypoglykemi (Joint Formulary Committee, 2017).

Krystalloidløsninger som natriumklorid 0,9%, Ringers laktat og Hartmanns løsninger må administreres i større volumer enn kolloidløsninger. Ettersom to tredjedeler av det infuserte volumet vil bevege seg inn i vevet, vil bare den gjenværende tredjedelen forbli i det intravaskulære rommet (NICE, 2017), og etterlate et redusert sirkulasjonsvolum som trenger ytterligere væskeadministrasjon. Dette økte volumet kan forårsake uønskede bivirkninger som ødem (NICE, 2017).

For store mengder infusert natriumklorid 0,9% kan produsere hyperkloremisk acidose på grunn av det høye kloridinnholdet, noe som fører til nedsatt nyrefunksjon, noe som resulterer i i redusert glomerulær filtreringshastighet (NICE, 2017; Clarke og Malecki-Ketchell, 2016; Myburgh og Mythen, 2013). For å redusere denne risikoen kan sammensatte natriumlaktatløsninger (Ringers laktat / Hartmanns løsninger) brukes (Joint Formulary Committee, 2017; NICE, 2017).

Krystalloidpreparater som inneholder glukose

Normal saltvann med tilsetning av 5% glukose brukes ofte som vedlikeholdsvæske. Hovedfunksjonen til normal saltvann er å erstatte tapt vann, da det fordeler væsken gjennom kroppen – og dermed øker det totale kroppsvannet – men ikke gjenoppretter det intravaskulære volumet. Tap av vann uten tap av elektrolytter er sjelden, men kan sees hos pasienter med diabetes insipidus og hyperkalsemi. Tilleggsglukosen fungerer som en energikilde for pasienter som ikke klarer å ta oral mat og væske (Joint Formulary Committee, 2017).

Hyponatremi er en bivirkning av overdreven bruk av 5% glukose. Dette motvirkes ved å bruke blandede løsninger, for eksempel 0,18% eller 0,45% natriumklorid i 4% glukose, eller normal saltvann og 5% glukose (Frost, 2015).

Kolloider

Kolloider er gelatinøse løsninger som opprettholder et høyt osmotisk trykk i blodet. Partikler i kolloidene er for store til å passere halvgjennomtrengelige membraner som kapillærmembraner, slik at kolloider holder seg i de intravaskulære rom lenger enn krystalloider. Eksempler på kolloider er albumin, dekstran, hydroksyetylstivelse (eller hetastivelse), Haemaccel og Gelofusine. som kan ha en midlertidig negativ effekt på koagulasjonstider og koagulering (Marx og Schuerholz, 2010). Hypertensjon og takykardi, hjertesvikt og lunge- og perifert ødem er alle potensielle bivirkninger av overdreven administrering av albumin, dextran eller hetastarch (Frost, 2015; Marx og Schuerholz, 2010).

Hvilken væske til administrere?

Krystalloider og kolloider er plasmavolum utvidere som brukes til å øke et utarmet sirkulasjonsvolum. Gjennom årene har de blitt brukt separat eller sammen for å håndtere hemodynamisk ustabilitet. Begge er egnede i væske gjenoppliving, hypovolemi, traumer, sepsis og brannskader, og i den pre-, post- og perioperative perioden. Noen ganger brukes de sammen (Frost, 2015).

Kolloider medfører økt risiko for anafylaksi, er dyrere (Frost, 2015) og kommer med en ekstra komplikasjon for vegetariske eller veganske pasienter, som noen preparater inneholder gelatin (Joint Formulary Committee, 2017). Imidlertid er kolloidløsninger mindre sannsynlig å forårsake ødem enn krystalloidløsninger. Krystalloider er billigere, har liten eller ingen risiko for anafylaksi, og utgjør ikke noe problem for vegetariske eller veganske pasienter.Imidlertid er bevis på potensielle skadelige effekter av krystalloider ikke avgjørende. Tabell 1 oppsummerer hovedegenskapene til krysalloid- og kolloidløsninger.

Hva litteraturen sier

Spørsmålet om hvilket plasmavolum som utvides til bruk, har lenge vært kontroversielt, noe som har resultert i flere studier og systematiske gjennomganger. De siste årene har det blitt utført en rekke forskningsstudier i forskjellige kliniske situasjoner for å sammenligne krystalloider og kolloider og se på fordeler og ulemper (Skytte Larsson et al, 2015; Jabaley og Dudaryk, 2014; Yates et al, 2014; Burdett et al, 2012).

Jabaley og Dudaryk (2014) publiserte en studie som sammenlignet effekten av krystalloider og kolloider hos traumepasienter som trengte væskeoppliving; ettersom blødning er den nest vanligste dødsårsaken fra traumer, er behovet for hemodynamisk stabilitet og vedlikehold av vev og organperfusjon avgjørende. Studien hadde begrensninger, inkludert liten utvalgsstørrelse, finansiering og rapporteringsskjevhet, og resultatene var ikke avgjørende.

Yates et al (2014) studerte postoperative pasienter som fikk administrert målrettet væsketerapi. Studien deres viste at kolloider ikke hadde noen fordel i forhold til krystalloider hos pasienter som hadde hatt tykktarmskirurgi og bekreftet at bruk av krystalloider var like effektiv.

Skytte Larsson et al (2015) sammenlignet effekten av kolloider og krystalloider på nyre. perfusjon, filtrering og oksygenering etter hjertekirurgi. Vedlikehold av oksygentilførsel og renal perfusjon er spesielt viktig i den postoperative perioden for å utelukke risikoen for akutt nyreskade. Skytte Larsson et al konkluderte med at det ikke var noen forskjell i effektivitet mellom kolloid og krystalloid løsning for å sikre tilstrekkelig oksygenperfusjon til nyrene.

Smorenberg og Groeneveld (2015) studerte effekten av væskebehandling på 42 septisk og ikke -septiske pasienter som hadde blitt vurdert som hypovolemiske. Studien deres sammenlignet urinproduksjonen fra de som fikk krystalloide og kolloidløsninger og bestemte at pasienter som fikk krystalloider hadde høyere volum enn de som fikk kolloider.

Perel et al (2013) utførte en Cochrane systematisk gjennomgang av 78 randomiserte kontrollerte studier som sammenligner kolloider og krystalloider som plasmavolum utvidere hos pasienter som var kritisk syke. De konkluderte med at kolloider ikke viste seg å være mer effektive enn krystalloider for å redusere risikoen for død hos pasienter med traumer eller forbrenninger og hos pasienter postoperativt.

Orbegozo Cortés et al (2014) publiserte en strukturert gjennomgang av krystalloid. løsninger. Den inkluderte 28 studier som hadde undersøkt de fysiologiske effektene av krystalloidløsninger i flere forskjellige kliniske situasjoner. Gjennomgangen konkluderte med at krystalloide løsninger kan ha negative effekter på elektrolyttbalanse, koagulasjon og lever- og nyrefunksjon. Den fant at normal saltvann økte blodtap og behovet for blodtransfusjon, og at Ringers laktatoppløsning økte serumlaktatnivået. Imidlertid var studiene samlet sett ikke avgjørende for om endringene som ble forårsaket av krystalloide løsninger gjorde noen forskjell for pasientenes sykelighet og dødelighet. Denne mangelen på endelige konklusjoner skyldtes det faktum at de 28 studiene har blitt utført i forskjellige kliniske omgivelser.

Å bruke disse studiene er problematisk fordi de ble utført på tvers av forskjellige kliniske miljøer ved hjelp av forskjellige forskningsmetoder, med alternative hypoteser og derfor også med potensielt forskjellige utfall. Én størrelse passer ikke alle, noe som betyr at svaret kanskje ikke er det samme for alle kliniske miljøer: kolloider kan være bedre egnet i noen kliniske situasjoner og krystalloider kan være bedre i andre.

Implikasjoner for praksis

For trygt å gi IV-væsker, må sykepleiere og jordmødre sørge for at:

• Pasienten får riktig type væske for å dekke deres kliniske behov;
• Pasienten vurderes tilstrekkelig før, under og etter IV-behandling.
• IV-behandling fungerer for pasienten, og hvis dette ikke er tilfelle, blir orale eller enterale væsker vurdert som et alternativ;
• Væskebalanse og vektdiagrammer fylles ut og gjennomgås.
• Regelmessige blodprøver tas, kontrolleres og gjennomgås.

Ledere av ansatte som administrerer IV-væsker, må sørge for at:

• Personalet får oppdatert utdanning og opplæring, inkludert om 5Rs av væsketerapi;
• Personalet vet hva de gir pasientene og hvorfor ;
• Væskebehandling leveres i samsvar med den beste ressursbruken.

Sykepleiere og jordmødre som administrerer IV-væsker, bør være oppmerksomme på variasjonene mellom de forskjellige væsketyper, samt eventuelle komplikasjoner.De har også en plikt til å være forsiktig med å forstå effekter, bivirkninger, forholdsregler og kontraindikasjoner (Nursing and Midwifery Council, 2015) av hver. Som med andre medisiner, bør pasienter som gjennomgår infusjonsbehandling følges nøye for å unngå væske- og elektrolyttubalanser. Dette kan bety å veie dem daglig, da dette er en pålitelig metode for overvåking av væskestatus (NICE, 2017).

• Test dine kunnskaper med sykepleietider Selvvurdering etter å ha lest denne artikkelen. Hvis du scorer 80% eller mer, vil du motta et personlig sertifikat som du kan laste ned og lagre i NT-porteføljen din som CPD eller bevis for forlengelse.
• Ta sykepleietidene Selvvurdering for denne artikkelen