Abstrakt
Bakgrunn. Fostervannindeks (AFI) er en av de viktigste og avgjørende komponentene i fosterets biofysiske profil, og i seg selv kan den forutsi graviditetsutfall. Svært lave verdier er assosiert med intrauterin vekstbegrensning og nyreavvik fra fosteret, mens høye verdier kan indikere fosterets GI-anomalier, mors diabetes mellitus og så videre. Men før man bestemmer grenseverdiene for unormale verdier for en lokal befolkning, bør det defineres hva som utgjør et normalt område for spesifikk svangerskapsalder og det ideelle intervallet for testing. Mål. Å etablere referansestandarder for AFI for lokalbefolkningen etter 34 ukers graviditet og å bestemme et optimalt skanneintervall for AFI-estimering i tredje trimester hos gravide fødende kvinner. Materialer og metoder. En potensiell estimering av AFI ble gjort hos 50 friske gravide kvinner fra 34 til 40 uker med ukentlige intervaller. Trenden med fostervannsvolum ble studert med økende svangerskapsalder. Bare singletonsvangerskap med lav risiko med nøyaktig etablert svangerskapsalder som var tilgjengelig for alle ukentlige skanning fra 34 til 40 uker, ble inkludert i studien. Kvinner med svangerskaps- eller åpenbar diabetes mellitus, hypertensive svangerskapsforstyrrelser, foreløpig brudd på membraner og medfødte anomalier hos fosteret og de som fødte før 40 fullførte uker ble ekskludert fra studien. Av hensyn til AFI-måling ble livmorhulen fordelt vilkårlig i fire kvadranter ved en vertikal og horisontal linje som gikk gjennom navlen. Lineær array transabdominal probe ble brukt til å måle den største vertikale lommen (i cm) i vinkelrett plan til bukhuden i hver kvadrant. Fostervannindeks ble oppnådd ved å legge til disse fire målingene. Statistisk analyse ble gjort ved bruk av SPSS-programvare (versjon 16, Chicago, IL). Persentilkurver (5., 50. og 95. sentil) ble konstruert for sammenligning med andre studier. Cohens koeffisient ble brukt til å undersøke størrelsen på endring ved forskjellige tidsintervaller. Resultater. Fra 34 uker til 40 uker var 50 ultralydmålinger tilgjengelig i hver svangerskapsalder. Gjennomsnittet (standardavvik) for AFI-verdier (i cms) var 34 W: 14,59 (1,79), 35 W: 14,25 (1,57), 36 W: 13,17 (1,56), 37 W: 12,48 (1,52), 38 W: 12,2 (1.7) og 39 W: 11.37 (1.71). Den 5. persentilavskjæringen var 8,7 cm etter 40 uker. Det var en gradvis nedgang i AFI-verdiene etter hvert som svangerskapsalderen nærmet seg begrepet. Signifikant fall i AFI ble notert med to ukers intervaller. AFI-kurven generert fra studien varierte betydelig sammenlignet med allerede publiserte data, både fra India og i utlandet. Konklusjon. Normativt område for AFI-verdier for slutten av tredje trimester ble etablert. Merkbare endringer skjedde i AFI-verdier etter hvert som svangerskapet gikk frem med to uker. Derfor anbefales det å følge opp fødselsdamer med lav risiko annenhver uke etter 34 ukers graviditet. Prosentilkurvene til AFI oppnådd fra denne studien kan brukes til å oppdage abnormiteter av fostervann for vår befolkning.
1. Innledning
Det endelige målet med overvåkingsprogrammet for antepartum er å forbedre perinatal utfall og redusere intrauterin fosterdød i tillegg til forebygging av mors sykdom og dødelighet. Et foster i nød bør identifiseres tidligst, slik at rettidig fødsel ikke bare vil berge fosteret, men også forhindre langvarige nevrologiske svekkelser som for eksempel skade på sentralnervesystemet i fosteret. Selv om det sies at en slik hendelse er mer vanlig i høyrisikograviditeter, er ikke fostrene som tilhører mødre med lav risiko, helt immun. Det er bestemte retningslinjer for hyppighet av fødselsprøver for gravide kvinner med høy risiko, men hva som er et ideelt screeningprogram for svangerskap med lav risiko er fortsatt ukjent.
Fostervæskevurdering ved ultralyd er et av de viktige verktøyene for å vurdere fosterhelsen i alle risikokategorier, spesielt utover levedyktighetsperioden. Selv om det er flere måter å vurdere mengde fostervann fra klinisk palpasjon til måling av enkelt dypeste vertikale lomme, fostervannindeks (AFI) ved fire-kvadrant teknikk som beskrevet av Phelan et al. i 1987 og blant dem er AFI populær og pålitelig metode for å kvantifisere fostervann til i dag. AFI er en av de viktigste komponentene i fosterets biofysiske profil (BPP), og dens verdier korrelerer godt med tilstrekkelig renal perfusjon hos fosteret. Normalt topper det seg ved 32 til 34 ukers svangerskap, og deretter er det en gradvis reduksjon i fostervann på grunn av økning i konsentrasjonsevnen til fosternyrene. Imidlertid kan en drastisk reduksjon i mengden indikere underliggende morkakeinsuffisiens, som har bestemte implikasjoner for voksende foster.Verdiene mellom 8 og 25 anses å være normale, 5–8 lave normale og mindre enn 5 oligoamnios. Ved verdier under 5 er det høyere forekomst av perinatal sykelighet og dødelighet, og mange ganger er umiddelbar levering den eneste veien ut. Derfor er det veldig viktig å skanne pasienten for å merke en slik trend med jevne mellomrom under svangerskapsbesøk. AFI er den femte parameteren i tradisjonell fempunkts biofysisk profil og den andre parameteren i hurtig topunktsmodifisert BPP (den andre er NST). Selv om det ikke er noen bestemt nevnte protokoll for å identifisere kompromittert foster, tror mange at ikke-stresstest og AFI-evaluering hver uke bør tilbys alle kvinner i fare. Men hva som utgjør en ideell frekvens av AFI-overvåking for graviditetsrisiko med lav risiko, er fortsatt ukjent. Hyppig overvåking øker kostnadene og mors angst, og optimalisering av ultralydundersøkelser er dagens behov.
Denne studien er et forsøk på å undersøke kvantumet av reduksjon i AFI i tredje trimester og skanneintervall. for å oppdage en betydelig endring og derved formulere retningslinjer for ultralydundersøkelser før fødsel hos kvinner med lav risiko.
2. Mål og mål
Hensikten med denne undersøkelsen er (1) å studere endringsmønsteret i AFI på ukentlig basis fra 34 uker til levering; (2) å utgjøre referanseområder for AFI fra 34 til 40 graviditetsuke; (3) for å finne tidsintervallet som det er et betydelig fall i AFI, noe som vil hjelpe fødselslege til å planlegge en ideell protokoll for ultralydundersøkelse ved fødsel i tredje trimester.
3. Materialer og metoder
Dette var en prospektiv observasjonsstudie utført ved Institutt for obstetrik og gynekologi, Kasturba Medical College, Manipal, fra januar 2012 til desember 2012. Institusjonell etisk komités godkjenning ble innhentet før studien. Inklusjonskriteriene var singletonsvangerskap med lav risiko, startende svangerskapsalder på 34 uker, pålitelig siste menstruasjon og datoer korrelert og bekreftet ved sammenligning med første trimester CRL (Crown Rump Length). Når de første kriteriene ble oppfylt, ble de som senere ble diagnostisert med abnormiteter i brennevinsvolum på grunn av tilstander som hypertensive lidelser, svangerskapsdiabetes og morkakeinsuffisiens ekskludert fra studien, for å få normative data. Bare pasientene som leverte etter 40 uker ble inkludert i studien ettersom vi ønsket langsgående data til sikt. De endelige studiefagene var 50 gravide kvinner med lav risiko som gjennomgikk serielle skanninger med ukentlig intervall fra 34 uker til termin.
Forsøkspersonene tilhørte den lokale befolkningen som hovedsakelig besto av Tuluva, Billava, Bunt, Koraga, Kulala. , Devadiga, Konkanis, Shivalli Brahmins, Bayri muslimske og katolske samfunn, det talte språket var hovedsakelig Kannada, Tulu og Konkani. Kvinnene var middels bygde, gjennomsnittshøyden var 152 til 156 cm, og graviditeten var mellom 45 og 50 kg.
Ultralydundersøkelsen ble utført etter at pasienten hadde bedt om å tømme blæren. Undersøkelsene ble utført med en konveks 3,5 MHz sonde (Philips HD11XE ultralydutstyr). Pasienten ble bedt om å legge seg i liggende stilling. Livmoren ble vilkårlig delt inn i fire kvadranter ved bruk av linea nigra som en vertikal linje og en tverrgående linje som gikk gjennom navlen, som beskrevet av Phelan et al. . Transduseren ble plassert i hver av disse kvadranter i sagittalplan vinkelrett på pasientens underliv, og maksimal dybde på fostervann ble beregnet i centimeter eksklusive ledningssløyfene og små fosterdeler. Forsiktighet ble utøvd for å unngå overdreven trykk på svingeren, da den kan endre AFI-målingene. Verdiene til alle fire kvadranter ble tilsatt for å oppnå den endelige fostervannindeksen (AFI).
3.1. Estimering av prøvestørrelse
Khadilkar et al. fra Department of Obstetrics and Gynecology, Grant Medical College, Mumbai, gjennomførte en prospektiv tverrsnittsstudie hos friske gravide personer med lav risiko for å oppnå et svangerskapsreferanseområde for AFI blant indiske kvinner. De bemerket at gjennomsnittet og standardavviket til AFI (cm) ved 34 ukers svangerskap var henholdsvis 14,2 og 2,4. Vi antok at en forskjell på 1,5 cm i gjennomsnittlig AFI ville være signifikant forskjellig fra de normale verdiene og følgelig estimert prøvestørrelse for å vise et ønsket kraftnivå på 90% og signifikansnivå 0,05, ved å bruke formelen, hvor (kritisk verdi som deler de sentrale 95% av fordelingen fra 5% i halene), (kritisk verdi som skiller de nedre 10% av fordelingen fra de øvre 90%), = standardavvik og = forskjell på to midler.
Det ble derfor anslått at 27 pasienter er påkrevd, og vi bestemte oss for å rekruttere 50 pasienter for å ha tilfredsstillende resultater.
4. Statistiske metoder
Data ble analysert ved bruk av SPSS versjon 16 for windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).Beskrivende analyse ble utført for å oppnå gjennomsnittlige, standardavvik og persentilverdier for AFI fra 34 til 40 uker. Microsoft Excel 2010 ble brukt til å plotte persentilverdier (5., 50. og 95.) over forskjellige svangerskapsalder. En polynomial regresjonsanalyse av 3. orden ble brukt for å finne best mulig passform. Nedgangen i AFI-verdien ble beregnet med ukentlig intervall og størrelsen på endringen ble analysert ved estimering av effektstørrelse (Cohen-koeffisient).
Formelen for Cohens er gitt som følger: hvor og er middel og og er standardavvikene til to grupper.
5. Resultater
Av de 50 pasientene som ble rekruttert til studien og var mellom 22 og 28 år, var mer enn halvparten (32 pasienter, 64%) primigravidae og 18 (36%) var multigravidae. Ingen av dem hadde noen medfødte komplikasjoner. Alle leverte rundt 39+ til 40 uker. 16 (32%) pasienter krevde leveranse av keisersnitt for obstetrisk indikasjon som mislykket induksjon, cephalopelvisk disproporsjon og føtale lidelse under fødselen. Gjennomsnittlig (standardavvik) fødselsvekt for nyfødte (målt i kg) var 2,83 (0,34), med 1. minutt APGAR-score (gjennomsnitt og standardavvik) på 8,48 (1,09) og 5. minutt APGAR var 8,72 (1,01). Som nevnt i metodikk har vi ekskludert de som leverte før termin, ettersom vi krevde AFI fra 34 uker til 40 ukers svangerskap for analyseformål.
Tabell 1 beskriver de beskrivende dataene for AFI. AFI-verdiene varierte i løpet av svangerskapet, og det var en gradvis nedgang i verdiene etter hvert som graviditeten avanserte. Den 5., 50. og 95. persentilen varierte fra henholdsvis 11,7, 14,6 og 17,3 ved 34 uker til henholdsvis 8,7, 10,8 og 13,7 etter 40 uker. Det er interessant å merke seg at alle verdiene var innenfor området 8 til 25 cm (som er akseptert og etablert normalområde for AFI-verdier over hele verden). Maksimumsverdien av AFI hos en enkelt pasient var 17,6 cm og minimum 8,5 cm i vår serie med gravide gravide kvinner med lav risiko. Hvis minimum (5. sentil) og maksimum (95. sentil) blir betraktet som normalt område, ble det bemerket at de tilsvarende verdiene også var forskjellige i forskjellige svangerskapsalder; jo mer avansert svangerskapsalderen, desto mindre verdier. Disse endringene er grafisk representert i figur 1.
Vi brukte forskjell i gjennomsnittsverdier på en uke til neste uke for å evaluere den synkende trenden av fostervann fra 34 til 40 ukers svangerskap (tabell 2). Mørkt skyggelagt område indikerer celler der beregninger ikke er påkrevd, siden de er de samme ukene eller forrige uker. Det kan sees at mange celler har verdiene mindre enn 1, men likevel kan forskjellen beregnes statistisk signifikant hvis vanlige statistiske tester som parret test ble brukt, og derfor har vi brukt Cohens test som veldig godt oppdager størrelsen på endring. / p>
Tabell 3 indikerer Cohens verdier for sammenligning fra uke til uke, og det kan sees at det ikke ble sett mye forandring i umiddelbar uke, men endringer ble signifikante når intervallet mellom to skanninger var mer enn 2 uker eller mer i de fleste av sammenligningene. Derfor er det fra denne tabellen betydelig bevis for at brennevin reduseres betydelig i løpet av 14 dager mer hos kvinner med lav risiko for fødsler.
Våre resultater indikerte at det fra 34 uker og fremover er en gradvis reduksjon i AFI. Ved hjelp av polynomial regresjonsanalyse har vi etablert referansestandarder for AFI varierer fra 34 til 40 uker (figur 2). Regresjonsanalysen viste videre at det var en god grad av korrelasjon mellom GA (gestasjonsalder) og AFI (til 0,95;).
Følgende ligninger ble avledet av tredje grad polynomial regresjon ved bruk av (AFI i cm) som avhengig variabel og (svangerskap alder i uker) som uavhengig variabel, der, og indikerer 5., 50. og 95. sentilverdier for AFI og GA indikerer svangerskapsalder i uker:
6. Diskusjon
Fostervannsproduksjon og regulering er en kompleks og dynamisk prosess som involverer fosteret, morkaken og moren. Fostervannsvolum øker gradvis til 32–34 uker med svangerskapet, og deretter reduseres det gradvis til sikt. Det kritiske AFI-området på 8 til 25 cm betyr fosterets velvære, og avviket fra dette området er assosiert med økning i føtale og mors komplikasjoner på grunn av oligoamnios og polyhydramnios.Den tredje trimester AFI-verdiene er proporsjonal med fosterets urinproduksjon og indikerer derfor i normalområdet god placenta perfusjon og føtal næringsstoff og oksygenoverføring. Derfor er overvåking av AFI blitt en standard for fødselsomsorg.
Det er stor variasjon i referansestandarder for gjennomsnittlige AFI-verdier i henhold til befolkning, rase og geografi. Tabell 4 sammenligner vårt funn med andre forfatteres. Vi har også tolket funn grafisk i de andre studiene (enten middelverdier eller 50-prosentilverdier) i figur 3. Det merkes imidlertid at flertallet av studiene er enige om at det fra 34 uker og fremover er et gradvis fall i AFI-verdier. De to studiene er fra India, men det rapporterte AFI-området har et bredt spekter. Dette kan være fordi observasjonene deres var basert på tilbakevirkende tverrsnittsdata. Det merkes at AFI-referanseverdier publisert av Singh et al. er 2 til 3 cm mer enn alle andre serier i alle svangerskapsalder; vi antar at dette kan være fordi studien ble gjort på Indraprastha Apollo Hospital, New Delhi, hvor det tas hensyn til pasienter med veldig høy sosioøkonomisk status. Khadilkar et al. rapporterte sine funn fra pasienter som deltok på fødeklinikk ved Grant Medical College, Bombay, og våre funn samsvarer også med dataene deres. Derfor kan det menes at AFI-standarder må defineres for spesifikke populasjoner for å eliminere skjevheter som følge av sosioøkonomiske grupper, geografiske steder, rase og så videre. Imidlertid må det bemerkes at nesten alle forfattere har rapportert en jevn nedgang i AFI-verdier med den økende svangerskapsalderen, unntatt Birang et al. fra Iran. Serien deres inkluderte retrospektive tverrsnittsdata, og antallet varierte fra minimum 12 observasjoner etter 35 uker til maksimalt 68 observasjoner etter 39 uker. Dette kan være årsaken til deres funn av raskt fall av AFI fra 34 til 35 uker, plateauing mellom 37 og 39 uker og igjen sakte fall etter 40 uker. Slike observasjoner indikerer svakhet i tverrsnittskohort, da de samme pasientene ikke følges opp sekvensielt.
Fostervann en gang antatt å være et stillestående basseng med en omtrentlig sving over tid på tjuefire timer. Det er kjent at svangerskap med høyrisiko som er komplisert av kronisk insuffisiens i morkaken, reduserer drastisk på kortere tid, og det er anbefalt å utføre AFI-estimering en gang på tre dager eller til og med ofte, avhengig av andre fosterets velværeovervåkingsverktøy som Doppler-vurdering av fosterets sirkulasjon. Imidlertid er det ingen universell enighet om frekvensen av AFI-estimering hos svangerskapsfødte kvinner. Derfor er det viktig å bestemme et kritisk intervall der AFI-fallet blir klinisk signifikant.
Vi har ikke brukt statistisk signifikansetest (som involverer estimering av verdi), slik som paret test for å sammenligne AFI-verdier ved forskjellige svangerskapsalder, da disse testene har en tendens til å gi betydelige verdier, selv når det eksisterer en liten variasjon i midlene til to grupper. Når utvalgsstørrelsen er tilstrekkelig stor, blir det sannsynlig at selv brøkforskjellene blir rapportert som signifikante verdier, og dermed gir meningsløse tolkninger. I stedet har vi beregnet estimat for effektstørrelse (Cohen) for å kvantifisere endringene i AFI over en periode.
Effektstørrelse er et enkelt mål for å kvantifisere forskjellen mellom to grupper eller den samme gruppen over tid. , på en felles skala. Det er flere metoder nevnt i litteraturen for å beregne effektstørrelsene (Cohen 1988, Rosenthal og Rosnow 1991, Partial Eta squared Richardson 2011) og så videre. Imidlertid har vi brukt Cohens estimat som beskrevet av Cohen 1988, for å beregne effektstørrelser, siden denne metoden er enkel, enkel å forstå og kan brukes på ethvert målt resultat i vitenskapelig studie.
Fra vår statistiske analyse, Vi har funnet ut at det ikke er mye reduksjon i AFI med intervaller på en uke, men deretter blir forskjellene store og signifikante. Derfor ser det ut til at når brennevin er innenfor normal rekkevidde, er det lite sannsynlig at det er fare for fosterfare i løpet av neste uke; man kan trygt gjenta AFI etter 2 uker. På tidspunktet for estimering av AFI kan man også utføre andre tester for fosterets velvære, for eksempel dokumentasjon av grove fosterets kroppsbevegelser, fostertone og fosterets pustebevegelser for å være trygg på at fosteret ikke er hypoksisk. I tillegg kan intervallbiometri gjøres når det er nødvendig for å kvantifisere tilfredsstillende fostervekst. I fravær av maternelle eller fostre risikofaktorer, er vi av den oppfatning at AFI-estimering en gang i fjorten dager er god nok til å sikre tilfredsstillende graviditetsutfall.
7.Konklusjoner
Vi har ikke bare etablert svangerskapsspesifikke normative AFI referansestandarder for sent tredje trimester (34 til 40 uker) for vår lokale befolkning, men også størrelsen på endring i AFI-verdier ved ukentlig intervall ved kvantitativ analyse ved bruk av effektstørrelse statistikk. Styrken i den nåværende studien er at den er basert på longitudinale data fra normale friske gravide kvinner, og oppnådde persentilkurver kan brukes til å definere hva som utgjør det normale området for AFI for gravide pasienter med lav risiko. Selv om resultatene våre er basert på nødvendig antall pasienter ved bestemmelse av prøvestørrelse, kan større antall personer hvis de studeres gi robuste referansekurver for AFI og identifisere ekstreme verdier for å definere hva som utgjør oligo- eller polyhydramnios. Den samme studien kan utvides til svangerskap med høy risiko, som svangerskapsforgiftning, kronisk hypertensjon, multippel svangerskap og begrensning av intrauterin vekst, for å bestemme frekvensen av væsketest for disse kohortene.
Interessekonflikt
Forfatterne har ingen interessekonflikter å erklære.