Diskusjon
Den potensielle angstdempende effekten av gabapentin ble først observert i dyremodeller. Randomiserte kontrollerte studier hos pasienter med angstlidelser fant at gabapentin er effektivt i behandling av sosial fobi. Gabapentin var generelt ikke effektivt ved behandling av panikk- og agorafobi-symptomer. Imidlertid viste en undergruppe av alvorligere syke pasienter, spesielt kvinner, noe forbedring.
Så vidt vi vet er det ingen kontrollerte studier av bruk av gabapentin i GAD. En samlet studie av 18 pasienter med forskjellige angstlidelser, hvorav den ene hadde GAD, fant gunstige effekter på angstsymptomer. Pollack og kolleger publiserte en saksrapport om en pasient med GAD som forbedret gabapentin 100 mg TID ved 3-måneders oppfølging. Imidlertid mottok pasienten også 20 mg total daglig diazepam. Den samme forfatteren rapporterte også forbedret angst hos en pasient som fikk gabapentin 100 mg to ganger daglig ved 3 måneders oppfølging. Imidlertid hadde pasienten alkoholforstyrrelse og hadde redusert drikking i denne perioden. Til tross for denne mangelen på effektdata, indikerer vår kliniske erfaring at gabapentin ofte brukes til å behandle pasienter med GAD.
Pasienten som presenteres her har den mest detaljerte beskrivelsen av gabapentin-dose-respons på GAD-symptomer tilgjengelig i litteraturen. så langt. I gjennomsnitt kontaktet vi pasienten hver 11. dag, for totalt 27 målinger i 294 dager med poliklinisk oppfølging. Dette lar oss bestemme en detaljert dose-effektrespons for denne pasienten. Som vist i figur 1 var det en tydelig omvendt sammenheng mellom gabapentindose og angst. Angsten ble vurdert som lav eller fraværende ved totale daglige doser> 900 mg per dag. Dette er spesielt oppmuntrende ettersom pasienten hadde flere mislykkede terapeutiske studier av SSRI, SNRI, trisykliske antidepressiva, bupropion, mirtazapin, aripiprazol og trazodon rettet mot angst og humør. Sammenlignet med disse medisinene har gabapentin en gunstig bivirkningsprofil og representerer generelt lavere risiko ved overdosering.
Pasienten ble utskrevet fra sin siste innleggelse på flere psykotrope medisiner, inkludert gabapentin, sertralin, doxepin 10 mg QHS og hydroksyzin 25 mg to ganger. Hun avbrøt raskt hydroksyzin, men fortsatte de andre tre medisinene til dag 124. I løpet av denne tiden var gabapentin den eneste medisinen med gjentatte dosejusteringer, og ingen andre medisinendringer ble korrelert midlertidig med de svingende nivåene av angst hos denne pasienten. Til tross for en viss grad av polyfarmasi var pasientens svingende angstnivåer derfor tydeligst assosiert med doseendringer av gabapentin. Videre, med start på dag 196, ble pasientens psykiatriske tilstand behandlet med gabapentin 600 mg BID monoterapi i omtrent 70 dager. Hun var i fullstendig remisjon fra angst i denne perioden, og støttet videre hypotesen om at gabapentin ved totale daglige doser> 900 mg / dag var effektiv til å behandle GAD-symptomene. På slutten av denne perioden utviklet pasienten symptomer som var i samsvar med MDD, noe som berettiget initiering av venlafaxin; hun viste imidlertid ingen tegn til engstelig nød, igjen i samsvar med gabapentins effektivitet i å håndtere angstsymptomene.
I tillegg til medisineringsproblemer, hadde denne pasienten en spesielt høy autoimmun sykdomsbyrde inkludert Hashimotos tyreoiditt. , primært Sjögrens syndrom og autoimmun diabetes. Lite er kjent om interaksjonen mellom gabapentin og autoimmune mekanismer. Forverring av myasthenia gravis med gabapentin er rapportert, og ett tilfelle av gabapentin-indusert bulløs pemfigoid er for tiden tilgjengelig i litteraturen. vår kunnskap, har det ikke vært kontrollerte studier eller kasusrapporter som tyder på at pasienter med høy autoimmun sykdomsbyrde bør ha en endret stemning eller angstrespons på gabapentin. Dette er imidlertid et potensielt hensyn som fortjener videre forskning. Samlet sett tror vi at ingen overbevisende bevis eksisterer på dette tidspunktet som antyder at pasientens gunstige respons på gabapentin er knyttet til hennes autoimmun predisponering eller at bruk av gabapentin hos en slik pasient medfører en økt risiko for bivirkninger.
Vi målte ikke gabapentins serumnivåer hos denne pasienten. For det første er målserumkonsentrasjonen for behandling av angst med gabapentin ikke kjent, og er derfor ikke klinisk nyttig på dette tidspunktet. For det andre var det ingen bevis for at pasienten feilaktig rapporterte om bruk av gabapentin, ettersom hun var på vei sammen med sin psykiater om hennes gjentatte episoder av selvinitierte dosereduksjoner og perioder med å ta medisinen som foreskrevet. I tillegg ble det bedt om påfyll av medisiner og fylt ut til forventede tider for dosene hun tok.
Gabapentin har en kompleks virkningsmekanisme som bare beskjedent overlapper med andre antiepileptika.Dens effekt medieres sannsynligvis delvis gjennom inhibering av spenningsstyrte kalsiumkanaler via binding til α2δ-1 underenheter. Dette påvirker mobilhandel med spenningsavhengige kalsiumkanaler som sannsynligvis forårsaker en total reduksjon i kalsiumstrømmer og potensielt påvirker frigjøring av nevrotransmitter på foreløpig ukjente måter. Binding til dette reseptorkomplekset har også blitt postulert for å redusere dannelsen av eksiterende nevronale synapser, og dermed potensielt redusere den totale eksitatoriske tonen og modulere angst. Andre potensielle virkningsmekanismer som kan målrette angstsymptomer inkluderer modulering av GABA biosyntese og ikke-synaptisk GABA nevrotransmisjon. Det er bemerkelsesverdig at selv om gabapentin ikke direkte binder til eller modulerer GABA-A-reseptorer som benzodiazepiner, kan ovennevnte mekanismer indirekte påvirke GABAergic tone og gi et behandlingsalternativ ikke bare for angst, men også for komponenter i både benzodiazepin og alkoholuttak. Mens denne pasienten faktisk fant gabapentin nyttig for behandlingen med benzodiazepin, fant en større studie at gabapentin ikke var assosiert med redusert bruk av benzodiazepin hos psykiatriske pasienter. Vi antar at det var gabapentins effektivitet ved behandling av GAD-symptomer som tillot pågående benzodiazepinavhold. Fremtidig forskning er nødvendig for å avgjøre om pasienter med GAD som reagerer positivt på gabapentin også har redusert benyttelse av benzodiazepin. Dette er spesielt viktig gitt risikoen ved benzodiazepiner. hos eldre voksne.
Det har vært økende bekymring for potensialet for misbruk av gabapentin. Litteraturen er imidlertid begrenset og antyder at gabapentin hovedsakelig misbrukes av pasienter med andre rusmiddelforstyrrelser, særlig opioidbruk. doser brukt når gabapentin misbrukes har en tendens til å være høyere enn 3000 mg / dag. Pasienten vår viste ingen tegn til misbruk eller økende etterspørsel etter gabapentin og synes å ha lav risiko basert på tilgjengelig litteratur. Det er likevel viktig for leger å være klar over potensialet for gabapentinmisbruk når man vurderer å foreskrive det, spesielt for pasienter med rusmiddelforstyrrelser.