Diskusjon
En historie med vekttap, utmattelse, frysninger og kortpustethet nødvendiggjør å vurdere en bred differensial som må tilnærmes systematisk. Mulige etiologier inkluderer infeksjon, autoimmune lidelser, hematologiske / onkologiske prosesser og psykiatriske og sosiale / ernæringsmessige bekymringer. En nøyaktig historie er alltid pålagt, og i dette tilfellet ble det ikke opprinnelig oppnådd fordi tenåringen fikk svare på de fleste spørsmålene og i mange tilfeller svarte for moren, selv med tolk til stede. Bare spesifikt rettet spørsmål til moren avslørte senere hva som nå burde betraktes som et åpenbart sett med ledetråder, det fra en tenåring med en lang historie med vekttap som immigrerte fra en TB endemisk region i verden med tidligere eksponering for TB og nå presenteres med alvorlig anemi. Det var tydeligvis ikke tilstrekkelig mistanke om aktivering av latent TB under det første polikliniske møtet.
Vi presenterer et representativt tilfelle av TB i en 17 år gammel kvinne hvis første presentasjon var ganske bekymringsfull for en underliggende hematologisk prosess gitt hennes vekttap, anemi og konstitusjonelle symptomer samt en mulig magemasse av onkologisk opprinnelse gitt henne økende tidlig metthetsfølelse. Imidlertid gjorde hennes normale antall blodplater og hvite blodlegemer diagnosen leukemi eller lymfom usannsynlig. Mens pasienten støttet en nedsatt appetitt, var det ingen bevis for åpenbar ernæringsmangel eller spiseforstyrrelse. Foreløpig psykologisk evaluering var også betryggende. Det er viktig å vurdere hypertyreose gitt den kliniske presentasjonen; imidlertid hadde pasienten bare litt forhøyet skjoldbruskstimulerende hormon og normal fri T4. Det er viktig at pasienten hadde en samtidig diagnose av jernmangelanemi som tydelig i jernstudiene.
Konstitusjonelle symptomer som feber bør alltid utløse en opparbeidelse av smittsomme etiologier. Innvandringshistorien fra en endemisk region, kombinert med eksponering fra moren og tanten som tidligere hadde blitt behandlet for tuberkulose, pekte på den underliggende smittsomme prosessen. Anemi uten jernmangel har vært assosiert med en fire ganger økt risiko for tuberkulose. Jernmangel og anemi, med eller uten samtidig presentasjon hos en pasient med tuberkulose, er assosiert med en 2- til tredobling av risikoen for død.1 Pasienten hadde en uklar historie med PPD-testing. Dermed bør TB-screeningtester inkludert brystradiografi og enten PPD eller interferon-γ-frigjøringsanalyser (IGRA) utføres under den tidlige evalueringen av mulige smittsomme årsaker. Mens røntgen- eller PPD-funn i brystet kan være uspesifikke, kan det – som i dette tilfellet – be om ytterligere serologisk og røntgenopparbeidelse.
Med en økende innvandrerbefolkning i USA, er TB – den nest vanligste smittsom dødsårsak over hele verden – bør inkluderes i differensialet for en pasient med generelle symptomer, vekttap og anemi. Kontraktert gjennom luftbårne dråper, lunge-TB klassisk med feber, lang historie med hoste, hemoptyse og flere konstitusjonelle symptomer, inkludert vekttap, diaforese og ubehag. Typiske risikofaktorer inkluderer nylig kontakt med smittet individ, immunkompromittert tilstand, hjemløshet og fengsling. Laboratorieanalyse kan omfatte PPD, vanligvis nå referert til som tuberkulinhudtest (TST), så vel som IGRA, som QuantiFERON-TB Gold eller T-SPOT TB Test. Det er også viktig å vurdere tidligere historie med BCG-vaksinasjon i innvandrerpopulasjoner, da dette kan føre til positiv PPD-testing uten bevis for samtidig infeksjon. IGRA er upåvirket av tidligere BCG-vaksinasjon.2,3 Den nåværende anbefalingen fra mange smittsomme eksperter er at alle personer med en positiv PPD, uavhengig av tidligere BCG-vaksine, skal testes videre med IGRA for å sikre at det ikke er latent, om ikke aktivt. , TB.4 Begge IGRA-testene som er tilgjengelige i USA, QuantiFERON-TB Gold In-Tube Test (QFT-GIT) og T-SPOT TB Test (T-Spot), er omtrent like når det gjelder behandlingstid, kostnad og nøyaktighet . Imidlertid kan T-Spot-analysen være litt mer nøyaktig enn QFT-GIT når man sammenligner begge analysene med tuberkulinhudtesting.3
Ekstrapulmonal tuberkulose (EPTB) utgjør 15% til 20% av alle tilfeller av TB i immunkompetente pasienter i noen områder, men utgjør mer enn 50% av tilfellene hos HIV-positive individer.5 Den nøyaktige frekvensen hos immunkompetente pasienter varierer mellom studier fra forskjellige nettsteder, men det er blitt antydet at totalt sett er ca. 10% av HIV -negative pasienter med EPTB. I motsetning til dette, hos HIV-positive pasienter, er 33% tilstede med EPTB alene og 33% tilstede med både lunge- og ekstrapulmonal sykdom, selv om mange vil ha negativ initial røntgen av brystet.Derfor er det viktig for alle pediatriske pasienter som tester positivt av IGRA å få bestemt sin HIV-status.6 Pasienten vår ble testet HIV-negativ.