Diskusjon
Selv om studier tidligere har satt spørsmålstegn ved nødvendigheten av ureteral stent etter ukomplisert litotripsy, gjenstår 8,12 postoperativ stentplassering vanlig og spørsmålet om å stente forblir uløst.13 Resultatene av denne undersøkelsen identifiserer sykelighet som kan assosieres med fjerning av stent og gir innsikt i erfaringene og preferansene til urologiske pasienter som gjennomgår disse prosedyrene.
Flertallet av pasientene rapporterte moderat til alvorlig nivåer av smerte med stentfjerning, med en samlet gjennomsnittlig smerte på 4,8 på en skala fra 1 til 10. Kontorcystoskopi resulterte i den høyeste gjennomsnittlige smerten, etterfulgt av bruk av en dinglerstreng i kontoret. Selv om antagelsen er at fjerning av stent ved hjelp av streng på kontoret er mer godartet enn cystoskopi, støtter ikke dataene våre denne oppfatningen, idet begge metodene rapporterer om lignende smertenivåer. Metoder som rapporterte lavest gjennomsnittlig smerte var selvfjerning via dangler-string hjemme og OR cystoskopi. På tvers av alle metodene var det også en betydelig andel respondenter (43%) som rapporterte om minimal eller ingen smerter. Få tidligere studier har undersøkt smerte under fjerning av stent. Studiene som er gjort har ikke funnet noen signifikante forskjeller i smerte mellom pasienter som fikk fjernet stentene sine ved cystoskopi eller ekstraksjonsstreng. Kuehhas og kollegaer rapporterte at smerter under stiv fjerning av cystoskopisk stent var lik de som ble brukt for fjerning av stentstreng på kontoret.14 De evaluerte ikke selvfjerning eller ELLER fjerning av stenter. Barnes og kollegaer rapporterte lignende funn i studien.15 I sin prospektive, randomiserte studie fant de ingen forskjell i visuelle analoge smertepoeng mellom pasienter som fikk fjernet stenter ved cystoskopi og de som fikk fjernet deres med stentstreng.
I tillegg til å undersøke smerte, vurderte vi pasientens preferanser. Fjerning av stenten ved kontor-cystoskopi var den minst foretrukne metoden. Motsatt hadde pasienter som trakk ut sin egen stent- og operasjonsstue-cystoskopi, med pasienten som fikk en form for anestesi, den høyeste andelen pasienter som rapporterte at de ville være villige til å gjennomgå den samme prosedyren. Vi erkjenner at valget av en spesifikk metode kan påvirkes av flere faktorer, inkludert kostnader, ressurser og risikoen for utilsiktet frigjøring når en streng blir igjen på plass.12
Forsinket smerte etter fjerning av stent ser ut til bli undervurdert av leger. Som et resultat rapporterer pasienter ofte at de ikke fikk tilstrekkelig råd om denne potensielle sykdommen. Vi fant at forsinket smerte som oppstod etter fjerning av en ureterstent var en viktig kilde til pasient sykelighet, med en tredjedel av de spurte pasientene som rapporterte forsinket alvorlig smerte etter stentfjerning, inkludert de 8% som rapporterte å måtte gå tilbake til en akuttmottak. Fjerning med stent-streng var betydelig mer sannsynlig å resultere i en tur-retur. Ingen studier har undersøkt denne forskjellen, men det er en mulighet for at selve strengen kan bidra til fysiologiske endringer som fører til forsinket smerte etter stentfjerning, for eksempel trigonal ødem. Flere studier er nødvendige for å undersøke denne forskjellen.
Etterforskere har begynt å undersøke hvordan man kan forhindre forsinket smerte hos alle pasienter som har fjernet stenter. Tadros og kollegaer undersøkte tidligere smerter ved fjerning av stent og fant at NSAIDs kan hjelpe til med å forhindre det.16 I sin randomiserte, dobbeltblindede kontrollerte studien fant de en signifikant reduksjon i smerte etter fjerning av stent ved administrering av en COX-2-hemmer før cystoskopi. for å fjerne stenten. Femti-fem prosent av deltakerne som fikk placebo, opplevde alvorlige smerter, mens det ikke var noen pasienter som rapporterte alvorlige smerter i den medisinske gruppen (p < 0.01). Selv om studien brukte en liten prøvestørrelse, etablerer den grunnlaget for større studier for å undersøke nytten av forebyggende tiltak.
Interessant, fant vi ut at det var signifikante forskjeller i smerte mellom selvstreng og doktorstreng. fjerning. Vi mistenker at økt angst eller økt forventning om smerte i nærvær av en utøver kan bidra til disse forskjellene. Et lignende fenomen er rapportert hos pasienter som gjennomgår prostatabiopsi.17 Pasienter som hadde økt preprosedyreangst opplevde større smerter i prosessen på grunn av økt adrenerg respons som forårsaket hyperalgesi og hypersensibilisering av smertereseptorer.18,19 Omvendt hos pasienter som fjerner stentene hjemme, kan evnen til å fjerne stentene i seg selv ha en beroligende effekt. Imidlertid rapporterte disse pasientene også den høyeste frekvensen av forsinkede episoder med alvorlig smerte, potensielt på grunn av mindre sikkerhet om tilbakevendende smerter.Seleksjonsskjevhet kan også ha en rolle i forskjellen som observeres hos pasienter som har større angst ved baseline, og velger å fjerne stentene sine på urologkontoret. Bedre rådgivning av pasienter om hva de kan forvente etter selvefjerningen av stenten og å anbefale premedisinering med et NSAID kan bidra til å dempe denne angsten og forhindre smerten.
Vi fant variasjoner i metoden for stentfjerning etter region. Pasienter var mer sannsynlig å gjennomgå kontorcystoskopi i USA, mens fjerning med streng var den foretrukne teknikken i Canada. I Østerrike rapporterte Kuehhas og kollegaer at i sin erfaring med å fjerne stenter via stiv cystoskopi uten bedøvelse, var den gjennomsnittlige smerten som ble opplevd relativt lav.14 Til tross for disse resultatene har de begynt å fjerne stenter via streng, noe som signaliserer et potensielt paradigmeskifte mot selvstrengmetoden. Lignende samtaler har blitt ringt i Storbritannia.3
Denne studien har flere styrker, inkludert en stor utvalgstørrelse og i kraft av sin nettstedsbaserte rekruttering, en mer variert befolkning geografisk og i praksis innstillinger enn ville gjort vanligvis være tilgjengelig i en akademisk kohort av pasienter. Dette kan gjøre resultatene mer reflekterende av opplevelsene til urologipasienter generelt. Det var også begrensninger. I denne anonyme undersøkelsen samlet vi ikke inn demografiske data og kan derfor ikke vurdere om opplevelser av fjerning av stent er forskjellige etter kjønn, alder og rase. Vi har heller ikke data tilgjengelig om hvor lang tid stenter var på plass eller årsakene til at stenter ble plassert. Vi var ikke i stand til å avgjøre om stiv eller fleksibel cystoskopi ble brukt under cystoskopisk fjerning av stenter, eller om det ble brukt tilleggsmedisiner eller lokalbedøvelse. Det er mulig at rapporteringsfeil kan eksistere for metoden for fjerning av stent. Respondenter har kanskje ikke forstått forskjellen mellom et OR og et klinikkprosedyrrom, eller det kan være variasjoner i bruken av disse begrepene etter region. Disse resultatene kan også ha blitt påvirket av responsforstyrrelser. Nettsted besøkende og respondenter til undersøkelsen er kanskje ikke representativ for alle pasienter som gjennomgår stentfjerning. Imidlertid tilpasset respondentene til undersøkelsen seg bemerkelsesverdig godt med annen eksisterende forskning om stentfjerning som spurte urologer i stedet, noe som tyder på at respondentene faktisk er representative. Auge og kollegaer rapporterte at amerikanske urologer brukte office-cysto (42%), doctor-string (37%) og self-string (9%) 5 mens metodene rapportert i denne undersøkelsen var office-cysto (44%), doctor- streng (27%), OR-stent (17%) og selvstreng (12%). Til tross for disse begrensningene, gir denne studien ny informasjon om sykdommen ved fjerning av stent og de relaterte preferansene til pasienter. Viktigst, det identifiserer et behov for å adressere smerte etter at urental stent er fjernet hos en betydelig del av pasientene. Denne informasjonen kan hjelpe pasientrådgivning om fjerning av stent og fremtidige studier.