G & H Hvor vanlig er gastroøsofageal reflukssykdom hos gravide kvinner?
LBG I grunnlinjepopulasjonen til individer som ikke er gravide, er gastroøsofageal reflukssykdom (GERD) til stede hos omtrent 40% av amerikanerne på en månedlig basis og omtrent 7–10% av amerikanerne på en daglig eller ukentlig basis. Mange studier har funnet at GERD er veldig vanlig under graviditet; omtrent 30–50% av gravide klager over halsbrann.
G & H Hvilke risikofaktorer disponerer pasienter for utvikling av GERD under graviditet?
LBG Selv om de fleste gravide kvinner med GERD ikke rapporterer å ha tidligere halsbrannsymptomer, er en av risikofaktorene for å få GERD under graviditet tilstedeværelsen av eksisterende GERD. Andre risikofaktorer for GERD under graviditet inkluderer økt mors alder og vektøkning, slik at jo mer vekt en pasient får under graviditeten, jo høyere er risikoen for å utvikle GERD.
G & H Hvor trygge er protonpumpehemmere for behandling av GERD hos pasienter som er gravide?
LBG Med unntak av omeprazol, klassifiseres alle protonpumpehemmere (PPI) som kategori B-medisiner av US Food and Drug Administration (FDA), noe som betyr at de er trygge å bruke under graviditet. Omeprazol er for tiden klassifisert som et legemiddel i kategori C (dyreforsøk viser risiko, men studier på mennesker er utilstrekkelige eller mangler eller ingen studier på mennesker eller dyr). Siden kategorivurderingen for omeprazol ble etablert, har det imidlertid blitt publisert flere studier som viser at omeprazol er like trygt som enhver annen PPI for gravide kvinner. For eksempel undersøkte en stor studie fra Danmark i The New England Journal of Medicine i 2010 over 840 000 fødsler og fant ingen sammenheng mellom PPI-bruk i første trimester og fødselsskader. I denne studien var omeprazol den mest foreskrevne PPI. I en metaanalyse av 7 studier som ble publisert i 2009, var det ingen bevis som knytter PPI-eksponering under graviditet til uønskede resultater som medfødte misdannelser, spontane aborter eller for tidlige fødsler. Når data ble analysert separat for bruk av omeprazol, var det ingen endring i resultatene.
Det mest interessante funnet fra den danske studien fra 2010 var at det var en økt risiko for fødselsskader hos kvinner som rapporterte PPI-bruk 1 –4 uker før unnfangelsen. Forfatterne klarte imidlertid ikke å komme til de samme konklusjonene da de undersøkte bruk av omeprazol alene eller bruk av reseptfrie PPI. Derfor er det behov for mer forskning for å definitivt konkludere med om det er en økning i risikoen for fødselsskader hos pasienter som er i PPI-behandling før de blir gravide.
G & H Er det foreløpig nok forskning til å konkludere med om PPI-behandling er trygg hos gravide kvinner?
LBG Ja, det er nok data som tyder på at PPI-behandling er trygg under graviditet — og dette inkluderer alle PPI-er , til og med omeprazol. Til tross for at de er merket som et legemiddel fra kategori C av FDA, har mange studier vist at omeprazol er trygt hos gravide kvinner, som diskutert ovenfor; faktisk involverer flertallet av sikkerhetsdata om bruk av PPI-behandling hos gravide GERD-pasienter omeprazol fordi det var den første PPI som var tilgjengelig. Siden alle PPI-er er trygge hos gravide kvinner – og ingen enkelt-PPI er tryggere enn andre PPI-er – er det ingen grunn til at en gravid kvinne i PPI-behandling skifter til en annen PPI.
Den nylige studien fra Danmark foreslo at det var en økt risiko for fødselsskader hos pasienter som var på PPI-behandling før unnfangelse, og forskerne foreslo at pasienter skulle stoppe PPI-behandling hvis de vurderte graviditet. Derfor har det blitt foreslått av noen gastroenterologer at GERD-pasienter bør prøve å avbryte PPI-behandlingen når de prøver å bli gravid; det er imidlertid behov for flere data før denne retningslinjen skal anbefales til alle GERD-pasienter som vurderer graviditet.
Mange pasienter med GERD har periodiske symptomer, slik at de kan bruke PPI-behandling for symptomkontroll etter behov. Denne ledelsesstrategien har vist seg å være effektiv for et stort antall pasienter med GERD i befolkningen generelt.
G & H Etter din erfaring gjør de fleste leger for øyeblikket foreskrive PPI-behandling til GERD-pasienter som er gravide eller prøver å bli gravide?
LBG I min praksis støter jeg på kvinner som vurderer graviditet oftere enn kvinner som allerede er gravide; når kvinner blir gravide, overtar fødselslegerne vanligvis ledelsen, inkludert behandling av GERD-symptomer. Spørsmålet om PPI-behandling skal avbrytes er et vanlig samtaleemne med GERD-pasientene mine som vurderer graviditet.Hos disse pasientene anbefaler jeg vanligvis midlertidig opphør av PPI-behandling under unnfangelse og graviditet, hvis det tolereres, men jeg forklarer også at bruken av disse midlene har vist seg å være trygg, og derfor bør de brukes om nødvendig.
G & H Hvor trygge er andre behandlingsalternativer hos gravide GERD-pasienter?
LBG Hvis en gravid kvinne opplever milde til moderat GERD-symptomer under graviditet, bør de første behandlingsalternativene omfatte antacida eller en H2-reseptorantagonist som famotidin eller ranitidin. Hvis pasientens halsbrann er alvorlig, kan pasienten startes med PPI-behandling. For pasienter som ikke responderer på PPI-behandling, kan et prokinetisk middel som metoklopramid (graviditetskategori B) tilsettes.
Bruk av laparoskopisk kirurgi hos gravide pasienter er mulig når det er klinisk indisert. Det vanligste scenariet vil være kolecystektomi for akutt kolecystitt eller galle kolikk eller en blindtarmsoperasjon ved akutt blindtarmbetennelse. I noen studier har pasienter med GERD vellykket gjennomgått laparoskopisk Nissen-fundoplisering før graviditet for å avbryte PPI-behandling, men dette vil ikke bli anbefalt rutinemessig, gitt sikkerhet ved medisinsk behandling. Effektiviteten og sikkerheten til kirurgisk fundoplisering hos gravide pasienter med GERD er ikke rapportert.
G & H Er livsstilsendringer effektive for å håndtere GERD hos gravide?
LBG Ja, faktisk, den første behandlingsanbefalingen for pasienter med svangerskapsindusert GERD bør omfatte livsstilsendringer som å spise mindre måltider og ikke spise sent på kvelden (dvs. innen 3 timer etter leggetid). Det er ikke funnet mye data som støtter unngåelse av koffein og / eller krydret mat for å lindre GERD-symptomer, men pasienter bør unngå matvarer som utløser symptomer. Hvis pasienter har GERD om natten, bør de løfte hodet på sengen med en skumkile, da data har vist at denne justeringen reduserer GERD-symptomer.
G & H Hva er de neste trinnene i forskningen på dette området?
LBG Gitt de ovennevnte dataene, vil det være effektivt å gjennomføre ytterligere studier som evaluerer sikkerheten ved PPI-behandling under unnfangelsen, gitt den nylige bekymringen for en mulig økning i fødselsskader hos disse pasientene. Det ville også være nyttig å samle inn mer langsiktige data om hvorvidt gravide pasienter med GERD opplever denne tilstanden etter graviditet og når tilbakefallene oppstår i postpartumperioden.