G & H Hva er de vanligste årsakene til dysfagi?
CJ dysfagi , eller problemer med å svelge, kan vanligvis kategoriseres i enten orofaryngeal eller esophageal dysfagi, og har både godartede og ondartede kilder. Orofaryngeal dysfagi kan være forårsaket av nevrologiske lidelser som Parkinsons sykdom eller multippel sklerose, eller av plutselig nevrologisk skade som hjerneslag. Problemer i selve orofarynx, inkludert sår, traumer eller spyttproblemer, kan også føre til oropharyngeal dysfagi.
Esophageal årsaker til dysfagi kan ytterligere kategoriseres i motilitet (dvs. achalasi), iboende eller ekstrinsiske kilder . Iboende årsaker inkluderer spiserørskreft; eosinofil, lymfocytisk eller refluksindusert øsofagitt; esophageal svulster, strikturer, ringer eller baner sekundær til strålebehandling eller gastroøsofageal reflukssykdom; lipom; og postkirurgiske endringer. Ekstrinsiske årsaker til esophageal dysphagia inkluderer esophageal compression (f.eks. Vaskulær kompresjon som fører til forstørret aorta eller venstre atrium), cervical osteophytes, lymfadenopati eller masser i spiserøret, sklerodermi, Sjogren syndrom og diffuse spasmer.
G & H Hva er en Schatzki-ring, og hvor vanlig er den?
CJ En Schatzki-ring er en innsnevring av nedre spiserøret, forårsaket av en ring av slimhinnen vev, som kan føre til dysfagi. Det er to typer ringer i spiserøret, A-ringer og B-ringer. A-ringer blir ofte sett hos barn og er for det meste muskuløse, mens B-ringer er vanligere hos voksne og er slimhinne; Schatzki-ringer passer inn i sistnevnte kategori.
Det er ikke klart hvor vanlige disse ringene er fordi pasienter ofte får en diagnose av en Schatzki-ring uten tydelig identifikasjon (de kan ha en annen årsak til dysfagi som ikke har blitt gjenkjent), eller de utvides for antatte Schatzki-ringer som en mulig årsak til dysfagi uten egentlig å bli diagnostisert. Dette utsetter pasientene for risikoen forbundet med utvidelse som perforering. Det er viktig å vite at Schatzki-ringer bare eksisterer når en hiatal brokk er tilstede, og ofte er ringene plassert i hiatal brokkposen. Schatzki-ringer finnes i omtrent 6% til 15% av bariumstudiene. Basert på denne statistikken er ikke Schatzki-ringer veldig vanlige, men forekommer ofte nok til at pasienter gjennomgår esophagogastroduodenoscopies for dysfagi.
G & H Hvordan presenterer Schatzki-ringer når de blir funnet?
CJ Klinisk har pasienter vanligvis en gradvis begynnelse av intermitterende dysfagi til fast mat. Endoskopisk presenterer pasienter en slimhinnelignende struktur i det nedre spiserørområdet over squamocolumnar-krysset. Schatzki-ringer finnes vanligvis i sekken til en hiatal brokk og kan være vanskelig å identifisere med mindre de er ekstremt smale (sammenlignet med andre ringer). Pasienter begynner vanligvis å ha symptomer når ringen har en diameter på mindre enn 12,5 mm.
G & H Skal pasienter med dysfagi først gjennomgå en bariumstudie, eller er de bedre tjent med henvisning direkte til endoskopi?
CJ-klinikere pleier å sende pasienter med dysfagi direkte til endoskopi. Bariumstudier pleide å være en vanlig prosedyre for diagnostisering av Schatzki-ringer, men de gir ingen behandlingsmåter. Med fremkomsten av datatomografisk skanning og magnetisk resonansavbildning, og følsomheten og spesifisiteten til disse studiene sammenlignet med typiske røntgenbilder, er endoskopi den foretrukne metoden.
G & H Hvilken rolle spiller Valsalva-manøveren for å markere Schatzki-ringer?
CJ Valsalva-manøveren brukes innen radiologi for å hjelpe til med å identifisere Schatzki-ringer ved å distribuere hiatal brokk; pasienter ligger utsatt og svelger en marshmallow for å få frem ringen. Bruken av Valsalva-manøveren er senteravhengig og vil sannsynligvis bli utført av radiologer i tertiæromsorgssentre. Imidlertid, når en bariumstudie bestilles, kan visse sentre kreve en spesifikk indikasjon (dvs. klinikeren prøver å utelukke en Schatzki-ring) for å tillate at manøveren utføres. Samlet sett har Valsalva-manøvre bidratt til å øke frekvensen av Schatzki-ringdeteksjon fra 7% til 100% innen radiologi. Dessverre har det endoskopiske feltet ikke gjort fremskritt innen forbedring av påvisningshastigheten til Schatzki-ringer, og det er grunnen til at mine kolleger og jeg gjennomførte en studie ved hjelp av Bolster-teknikken.
G & H Hva er Bolster-teknikken?
CJ Bolster-teknikken er en prosedyre der en endoskopist bruker dypt og jevnt abdominalt trykk i den epigastriske regionen av pasientens underliv, rett under ribbeina, med eller knyttneve. I løpet av denne tiden bør endoskopet være lokalisert i hiatal brokk.Etter flere sekunder med påført trykk blir Schatzki-ringen i hiatal brokkposen eksponert og identifisert. Dermed letter Bolster-teknikken identifiseringen av en skjult ring i brokksekken som ellers ikke kan visualiseres uten påføring av indre bukentrykk (Figur 1).
Endoskopisk utsikt over det gastroøsofageale krysset før kompresjon (A) og etter abdominal kompresjon, avslørende en Schatzki-ring (B).
G & H Er Bolster-teknikken undervist i fellesskap?
CJ Bolster-teknikken ble undervist under mitt fellesskap, og mine kolleger og jeg prøver å avsløre den som en enkel, minimal risikoteknikk som kan brukes under en endoskopisk prosedyre. Vårt håp er at teknikken vil bli undervist i fellesskap, da den kan hjelpe med riktig behandling av pasienter med dysfagi.
G & H Hva er fordelene og begrensninger av Bolster-teknikken sammenlignet med radiologiske og endoskopiske teknikker?
CJ I radiologi har en bariumstudie med Valsalva-manøver en bedre Schatzki-ringdeteksjonsrate enn endoskopi alene (figur 2). Imidlertid er radiologi begrenset av manglende evne til å oppnå patologi, mangel på behandling og risikoen for strålingseksponering. Endoskopi alene har ganske dårlig deteksjons- og følsomhetsgrader for Schatzki-ringer, men i forbindelse med Bolster-teknikken er den i stand til å behandle ringer uten eksponering for stråling. Bolster-teknikken kan øke påvisningshastigheten til Schatzki-ringer for endoskopister som ligner på hvordan Valsalva-manøvrering forbedret deteksjonen i radiologi, samtidig som pasienter kan omgå røntgenundersøkelse fullstendig.
Barium studier viser en normal bariumsvelge (A) sammenlignet med en pasient med en Schatzki-ring (B).
G & H Når Schatzki-ringer er lokalisert, hvordan behandles eller håndteres de?
CJ Det er to teknikker for å behandle Schatzki-ringer. Den første er utvidelse, enten via ballong eller Savary dilatatorer (Cook Medical); dette har vært teknikken som er brukt i flere tiår. Den andre teknikken er ablasjon av ringen, der en endoskopist bruker tang og fjerner små deler av ringen på en 360-graders måte for å fjerne hele ringen. Denne metoden ble først beskrevet i 2014 av Gonzalez og kolleger.
G & H Kan du beskrive utformingen og de viktigste funnene i studien din?
CJ Mine kolleger og jeg gjennomførte en retrospektiv analyse av 30 pasienter i et eneste tertiært omsorgssenter under ledelse av en enkelt endoskopist. Hver pasient hadde en tidligere diagnose av en Schatzki-ring, enten via endoskopi eller ra-diografisk bildebehandling (f.eks. Gastrointestinale serier eller studier av bariumsvelger). Alle de 30 pasientene gjennomgikk endoskopi, og 26 hadde identifiserbare Schatzki-ringer uten behov for Bolster-teknikken. Fire pasienter, der endoskopi alene ikke kunne identifisere en Schatzki-ring, fikk Bolster-teknikken. Hos disse 4 pasientene klarte kollegene mine og jeg å identifisere Schatzki-ringer. Dermed krevde ca 13% av de 30 pasientene Bolster-teknikken for å få diagnosen. Når det gjelder behandling, fant vi at pasienter hadde økt symptomatisk behandling av dysfagi når Schatzki-ringen ble identifisert og fjernet.
G & H Hva var begrensningene med studien din?
CJ Studien vår var en liten, retrospektiv, ensentrert studie. Et av de interessante aspektene var imidlertid at følsomheten til deteksjon av Schatzki-ring var mye høyere, selv uten Bolster-teknikken, sammenlignet med hva som er rapportert i andre studier (henholdsvis 87% og 58%). Det er uklart om dette resultatet skyldes spektrumforstyrrelse hos de registrerte pasientene og det faktum at de tidligere hadde hatt en Schatzki-ring. Derfor vil vi anbefale en større multisenterstudie som vurderer evnen til å oppdage Schatzki-ringer med eller uten Bolster-teknikken.
G & H Hvilken annen fremtidig forskning er nødvendig i dette feltet?
CJ Det ville være interessant å studere de langsiktige resultatene til disse pasientene, da endoskopister tidligere har preemptively utvidet pasienter uten en klar diagnose av en Schatzki-ring. Disse pasientene kommer ofte tilbake og blir utvidet i serie over tid. Spørsmålet reises om endoskopister behandler feildiagnostisering. Har disse pasientene faktisk et indre spiserørsproblem, eller skyldes deres dysfagi et motilitetsproblem? I tillegg kan økende påvisningshastighet for Schatzki-ringer hjelpe til med riktig behandling av disse pasientene og kan føre til bedre symptomatisk lindring.Det vil være fordelaktig å følge disse pasientene over lengre tid og klinisk sammenligne dem med pasienter uten identifiserbare Schatzki-ringer.