Myxedema coma er en medisinsk nødsituasjon som krever øyeblikkelig oppmerksomhet. Hvis diagnosen mistenkes, er øyeblikkelig behandling nødvendig før diagnosen bekreftes på grunn av den høye tilknyttede dødeligheten. Pasienter med myxedema koma bør behandles på en intensivavdeling med kontinuerlig hjerteovervåking. De første trinnene i ledelsen inkluderer elementene nedenfor.
Luftveihåndtering
Det er avgjørende å opprettholde tilstrekkelig luftvei, siden de fleste pasienter har deprimert mental status sammen med respirasjonssvikt. Mekanisk ventilasjon er ofte nødvendig i løpet av de første 36-48 timene, men noen pasienter trenger langvarig åndedrettsstøtte så lenge som 2-3 uker.
Erstatning av skjoldbruskkjertelhormon
Den ideelle behandlingsmåten og dosene av skjoldbruskkjertelhormonbehandling i myxedema koma forblir kontroversiell på grunn av tilstandens sjeldenhet og mangel på kliniske studier. Noen klinikere favoriserer administrering av levotyroksin (T4), mens andre foretrekker en kombinasjon av T4 og liothyronin (T3). American Thyroid Association anbefaler kombinasjonsbehandling med T4 og T3.
På grunn av redusert gastrointestinal absorpsjon anbefales intravenøs skjoldbruskhormonbehandling.
En intravenøs belastningsdose på 300-600 mikrogram av levotyroksin (T4) etterfølges av en daglig intravenøs dose på 50-100 mikrogram. Større doser T4 har sannsynligvis ingen fordel og kan være farlige. Den nedre enden av doseringsområdet anbefales hos eldre pasienter, de som er i fare for hjertekomplikasjoner som hjerteinfarkt og arytmier, og hos pasienter med koronararteriesykdom, siden T4-behandling i full dose kan forverre hjerteinfarkt ved å øke hjerteinfarkt i oksygen.
Fordi hastigheten på konvertering av T4 til det aktive hormonet T3 kan reduseres hos disse pasientene, er tilsetning av T3 sammen med T4 anbefalt. T3 har en raskere virkning enn T4, ettersom økning i kroppstemperatur og oksygenforbruk har blitt rapportert å være raskere med T3-behandling sammenlignet med T4. T3-terapi gis som bolus på 5-20 mikrogram intravenøst og skal fortsettes med en dose på 2,5-10 mikrogram hver 8. time, avhengig av pasientens alder og sameksisterende hjertefaktorer.
Intravenøs behandling med levotyroksin hos alvorlig hypothyroid pasienter fører vanligvis til forbedring av kardiovaskulære, nyre-, lunge- og metabolske parametere i løpet av en uke. Serum T4 og T3-konsentrasjoner kan forbedres eller normaliseres med en lignende tidsramme, med mer gradvis forbedring i serum TSH. Dermed kan de terapeutiske endepunktene i myxedema koma bør forbedret mental status, forbedret hjertefunksjon og forbedret lungefunksjon.
Måling av skjoldbruskhormoner foreslås hver 1-2 dag. Manglende reduksjon av TSH eller økning i skjoldbruskhormonnivået antyder behovet for å øke dosene T4 og / eller tilsette T3.
Behandlingen endres til oral form en gang pasienten er i stand til å ta medisiner gjennom munnen.
En literat ure gjennomgang av Borzì et al rapporterte at mens myxedema koma kan utvikles hos eldre mennesker der hypotyreose er ubehandlet eller underbehandlet, må det tas hensyn til svakhet, polyfarmasi og en høy risiko for utvikling av overbehandlingssymptomer når erstatningsterapi administreres til eldre pasienter. . Etterforskerne uttalte også at hypotyreose forekommer oftere hos eldre, med aldringsprosessen som påvirker hypothalamus-hypofyse-skjoldbrusk-aksen og dens hormoner.
Glukokortikoidterapi
Pasienter med primær hypotyreose kan ha samtidig primær binyrebarkinsuffisiens, mens pasienter med sekundær hypotyreose kan ha assosiert med hypopituitarisme og sekundær binyrebarkinsuffisiens. Den andre begrunnelsen for behandling med kortikosteroider er den potensielle risikoen for utfelling av akutt binyrebarkinsuffisiens forårsaket av den akselererte metabolismen av kortisol som følger T4-behandlingen.
Stressdoser av intravenøse glukokortikoider bør administreres inntil muligheten for binyrebarkinsuffisiens er ekskludert av en tilfeldig serumkortisol, som bare er nyttig hvis det er veldig lavt, eller bedre, av en ACTH-stimuleringstest.
Hydrokortison i en dose på 50-100 mg hver 8. time administreres. Et alternativ er deksametason i en dose på 2-4 mg hver 12. time. Dexametason har fordelen av ikke å påvirke serumkortisolkonsentrasjonen og kan brukes umiddelbart uten å påvirke resultatene av ACTH-stimuleringstesten, som kan utføres når som helst. Hvis testen er normal, kan kortikosteroider stoppes uten å avta.
En undersøkelse av Ren et al indikerte at pretibialt myxedema effektivt kan behandles med intralesjonelle injeksjoner av sammensatt betametason. Etterforskerne fant at etter en behandling oppnådde 21,7% av pasientene fullstendig remisjon, mens to, tre og fire behandlinger ble fulgt av fullstendig remisjon hos henholdsvis 34,8%, 17,4% og 17,4% av pasientene.
Støttende tiltak
Behandle hypotermi med passiv oppvarming ved hjelp av vanlige tepper og et varmt rom. Aktiv oppvarming ved bruk av eksterne enheter medfører en risiko for vasodilatasjon og forverret hypotensjon og bør unngås. Bruken av en rektal probe hjelper til med å bestemme den sanne kjernetemperaturen og til å overvåke gjenoppvarming.
Behandle tilhørende infeksjon. Gitt alvorlighetsgraden av tilstanden, bør infeksjon alltid vurderes og empirisk bredspektret av antibiotika vurderes til passende kulturer er bevist negative.
Korriger alvorlig hyponatremi med saltvann og fritt vann begrensning.
Korrekt hypoglykemi med intravenøs dextrose.
Hypotensjon korrigeres vanligvis med skjoldbruskhormonbehandling. Hvis blodtrykket fortsetter å være lavt, anbefales forsiktig bruk av intravenøs væske med normal saltvann. Ildfast hypotensjon kan behandles med vasopressorer som dopamin, men pasienter bør avvenes av vasopressoren så snart som mulig på grunn av risikoen for trykkindusert iskemisk hendelse.
Pasienter som er våkne, ikke lenger er avhengige av ventilator og medisinsk stabil, kan overføres fra intensivavdelingen til en medisinsk avdeling.