For mer enn ti år siden anbefalte et American Professional Society on the Abuse of Children taskforce fagpersoner å skille begrepene mishandling av barn og psykopatologi når de diskuterte, vurderte, eller behandling av Munchausen ved fullmektig (MBP) .1 Selv om det ikke er en formell medisinsk eller psykiatrisk diagnose, refererer MBP til voldelig sykdomsforfalskning som skyldes faktisk lidelse pålagt en annen (FDIA) hos overgriperen. FDIA er DSM-5 psykiatrisk lidelse som beskriver personer som vedvarende forfalsker sykdom i en annen selv når det er lite eller ingenting håndgripelig for dem å tjene på oppførselen. Det er en tvangsmessig atferd assosiert med høy grad av fornektelse, i likhet med atferdsmisbruk eller spiseforstyrrelse.
Hvorfor trenger jeg å vite om MBP?
Ofre for MBP kan lide av frykt, smerte og tap av normal tilknytning, og av forsinket utvikling, vekst, sosial funksjon og / eller akademisk progresjon. 2-4 De kan utvikle fysiske og psykiatriske problemer på grunn av å være vedvarende ansett som syke; fra deprivasjon; fra unødvendige vurderinger, medisiner, prosedyrer eller operasjoner; og / eller fra iatrogene komplikasjoner.
Noen klinikere mener at de kan unngå søksmål og konflikter ved ganske enkelt å tro eller unngå foreldre som regelmessig gir dem falsk informasjon. Det er viktig å merke seg at klinikere som ikke klarte å sende inn en påbudt rapport for mistanke om forfalskning av sykdom, har blitt saksøkt for medisinsk uaktsomhet og manglende rapportering om mistanke om barnemishandling. for ikke å rapportere mistanke om barnemishandling.
Det ville være vanskelig å lure meg
Kan du fortelle om du blir løyet av en foreldre / omsorgsperson? Forskning har konsekvent funnet at bevisste vurderinger av sannhet bare er litt mer nøyaktige enn tilfeldigheter.6 Publiserte saksrapporter antyder at enhver lidelse kan forfalskes. Den ene beskriver et tilfelle av faktisk cystisk fibrose som inkluderte en forfalsket historie, endrede svetteprøver og avføringsfettanalyser, og sputumprøver stjålet fra cystisk fibrose-pasienter.7 En annen beskriver en pasient med faktisk kronisk tarm-pseudo-obstruksjon som fikk en tarmtransplantasjon .8 Forfalskede psykiske helseproblemer har inkludert læringsforstyrrelser, oppmerksomhetssvikt, autismespektrumforstyrrelse og bipolar lidelse.9,10
Advarselstegn: induksjon ikke nødvendig
Mange individer bekreftet til har engasjert seg i sykdomsforfalskning (typisk kvinnelige omsorgspersoner) har evnen til å fremstå som normale som foreldre / omsorgspersoner.11 Formelt psykiatrisk intervju og psykologisk testing kan tyde på at ingen psykopatologi er til stede. Andre kan være dramatiske, aggressive, manipulerende og / eller åpenbare i sine løgner. Mellom 30% og 70% av de som forfalsker sykdom hos barn forfalsker også sykdom i seg selv. 12-14
Medisinske, psykiatriske og / eller utviklingsforstyrrelser kan forfalskes på en rekke måter. Tabell 1 viser advarselstegn på mulig sykdomsforfalskning. Mens barn som er ofre for kvelning, forgiftning eller andre former for induksjon, har størst risiko for død, kan overdrivelse av symptomer eller medisinsk manglende overholdelse hos et barn med en reell medisinsk lidelse være tilstrekkelig til å sette barnet i dødelig fare. 11
Vurdering
Klinikere er pålagt å rapportere mistanke om misbruk av barn til myndighetene. Som med fysiske eller seksuelle overgrep, er avgjørelsen av om forfalskning av voldelig sykdom har skjedd, basert på nøye dataanalyse. Det er sjelden man direkte observerer en voldelig handling. I tilfelle mistenkelig brudd kan det for eksempel utføres en skjelettundersøkelse sammen med et klinisk intervju. Fordi kjernen ved sykdomsforfalskning er bedrag, krever vurdering evaluering av objektive data og sikkerhetsdata.10,15 Tabell 2 viser noen generelle vurderingsmetoder for klinikere.
Journalsanalyse kan være mer nyttig enn å kontakte tidligere klinikere fordi klinisk informasjon registrert på tidspunktet for helsevesenet er mindre gjenstand for klinisk tilbakekallingsskjevhet og forsvarsevne. Kronologisk oppsummering av hver medisinsk kontakt i en tabell avslører mønstre for helseutnyttelse og foreldre / omsorgspersoner i et format som er enkelt å analysere.15 Hver rad beskriver en helsevesenskontakt. Kolonnene inkluderer dato for kontakt, helsevesenets beliggenhet, rapporterte tegn / symptomer som oppgitt av omsorgspersonen, objektive testresultater og observasjoner fra helsepersonell, konklusjoner / diagnoser laget sammen med omsorgsplanen og andre kommentarer eller observasjoner.
Feil som skal unngås når du utfører en analyse av journalen inkluderer å unnlate å identifisere hvem som direkte observerte eller rapporterte den dokumenterte informasjonen, unnlate å gjennomgå primærdata (testresultater, snarere enn tolkning av testresultater), og avgjøre om diagnoser samsvarer med objektive data, uten å vurdere om objektive funn kunne ha blitt forfalsket eller indusert, og ikke å vurdere om journalen gir klinisk mening.
Psykiatrisk evaluering av mistenkt misbruker
Et sentralt trekk ved en person med en faktisk lidelse er den imponerende evnen til å villede klinikere, inkludert psykiatriske klinikere. Med dette i bakhodet kan et psykiatrisk intervju med den mistenkte overgriperen være nyttig for å utelukke andre former for psykopatologi som kan redegjøre for den voldelige oppførselen og for å identifisere comorbide diagnoser som bør inngå i behandlingsplanen til den mistenkte overgriperen. Motivasjon kan vanligvis ikke vurderes direkte på grunn av benektelse av å ha engasjert seg i atferd og / eller dårlig innsikt. 12,16,17 Diagnostisk differensial bør minimalt inkludere forstyrrelsene listet opp i tabell 3. På grunn av rapportering av falsk personlig historie, innsamling av sikkerhetsdata anbefales på det sterkeste.
Klinisk ledelse
Forfalskning av sykdom på grunn av FDIA vil neppe stoppe bare ved eksponering og konfrontasjon.3 Selv om den voldelige oppførselen kan stoppe midlertidig, fortsetter de normalt over tid uten betydelig fremgang i psykoterapi. Faktisk kan sykdomsforfalskning øke etter konfrontasjon i et forsøk fra den mistenkte overgriperen for å bevise at han eller hun ikke har skylden. Selv om det er nyttig å ha en kliniker som portvokter for all helsehjelp, er denne beskyttelsen ikke tilstrekkelig for å sikre sikkerheten i hjemmet. Plassering hos overgriperen er spesielt farlig for barnet i tilfeller av sykdomsinduksjon, når omsorgspersoner har råd til å betale kontant for medisinsk behandling, eller når foreldre-barn-dynamikken er svært dysfunksjonell.
Klinikere som tar seg av barn med advarselstegn på eller bekreftet sykdomsforfalskning gir et grunnleggende sikkerhetsnivå når de er konservative i forskrivning av praksis og andre behandlingsanbefalinger, samt i deres støtte til skolesteder. De tar mistenkte foreldreapporter om symptomer med en dose skepsis og engasjerer den andre forelderen i omsorgen for barnet. Effektive klinikere gir løpende tilbakemelding til den mistenkte forelderen om problematisk oppførsel de er vitne til. De lar seg ikke presse til å gi unødvendige behandlinger eller anbefalinger. De dokumenterer tydelig og med detaljer, opprettholder faglige grenser med familien og konsulterer med kolleger og eksperter etter behov.
Anbefalte tiltak for barnet maksimerer barnets normale funksjon (fysisk, sosial, akademisk osv.), støtte utviklingsmål, og hjelpe barnet til å utvikle en følelse av selvtillit som ikke er basert på medisinske problemer. Noen trenger permanent beskyttelse mot overgriperen. 18 Vanlige temaer for psykoterapi for ofre inkluderer fornektelse av misbruk, sinne, innbinding, tilknytning, dominans versus selveffektivitet i forhold, kontroll over kroppen, sykdomsadferd, iatrogen PTSD, selvtillit, definere familieforhold og sorg.19
Overgripere som erkjenner sykdomsforfalskning, har større sannsynlighet for å ha fordel av psykoterapi. Behandlingen inkluderer innsats for å øke bevisstheten og redusere risikoen for tilbakefall. Indikatorer for vellykket behandling inkluderer overgriperen innrømmer overgrepet, inkludert spesifikke detaljer; overgriperen opplever en passende følelsesmessig respons på skaden som er forårsaket av barnet; overgriperen utvikler bedre mestringsevner; og overgriperen demonstrerer evnen til å avstå fra sykdomsforfalskning over en betydelig tidsperiode.15
Opplysninger:
Dr Bursch er klinisk direktør for pediatrisk psykiatrisk konsultasjonstjeneste og professor i avdelingene for psykiatri & bioadferdsvitenskap og pediatri ved UCLA David Geffen School of Medicine i Los Angeles. Hun tjener regelmessig som ekspertvitne om emnet Munchausen ved fullmektig.
1. Ayoub CC, Alexander R, Beck D, et al; APSAC Taskforce on Munchausen by proxy, Definitions Working Group. Posisjonspapir: definisjonssaker i Munchausen ved fullmektig. Barnemishandling. 2002; 7: 105-111.
2. Ayoub CC. Følelsesmessig innvirkning av Munchausen ved fullmektig på barnofrene: en fem-årig oppfølgingsstudie. Munchausen ved fullmektig: psykiatriske presentasjoner, behandlingsfunn, hva du skal gjøre når et nytt barn blir født. Presentert på: American Academy of Child & Adolescent Psychiatry Annual Meeting; Oktober 1999; Chicago.
4. McGuire TL, Feldman KW. Psykologisk sykdom hos barn utsatt for Munchausen syndrom ved fullmektig. Barnelege. 1989; 83: 289-292.
5. Permanent CM.Diagnostisering av sannheten: fastsettelse av legeansvar i saker som involverer Munchausen syndrom ved fullmektig. J Urb Contemp Law. 1998; 54: 267-290.
6. Ten Brinke L, Stimson D, Carney DR. Noen bevis for bevisstløs løgnegjenkjenning. Psychol Sci. 2014; 25: 1098-1105.
7. Orenstein DM, Wasserman AL. Munchausen syndrom ved proxy som simulerer cystisk fibrose. Barnelege. 1986; 78: 621-624.
8. Kosmach B, Tarbell S, Reyes J, Todo S. «Munchausen by proxy» syndrom i en tarmtransplantatmottaker. Transplant Proc. 1996; 28: 2790-2791.
9. Ayoub CC, Schreier HA , Keller C. Munchausen ved fullmektig: presentasjoner i spesialundervisning. Child Maltreat. 2002; 7: 149-159.
10. McNicholas F, Slonims V, Cass H. Overdrift av symptomer eller psykiatrisk Munchausens syndrom ved fullmektig? Child Adolesc Ment Health. 2000; 5: 69-75.
11. Kinscherff R, Famularo R. Extreme Munchausen syndrom ved fullmektig: saken for avslutning av foreldrenes rettigheter. Juv Fam Court J. 1991 ; 40: 41-53.
13. Bools C, Neale B, Meadow R. Munchausen syndrom ved fullmakt: en studie av psykopatologi. Child Abuse Negl. 1994; 18: 773-788.
14. Sheridan MS. Bedraget fortsetter: en oppdatert litteraturgjennomgang av Munchausen syndrom ved fullmektig. Child Abuse Negl. 2003; 27: 431-451.
15. Sanders MJ, Bursch B. Kriminalteknisk vurdering av sykdomsforfalskning, Munchausen ved fullmektig, og saklig lidelse, NOS. Child Mal behandle. 2002; 7: 112-124.
16. Feldman MD. Fornektelse i Munchausen syndrom ved fullmektig: rådgivende psykiaterens dilemma. Int J Psychiatry Med. 1994; 24: 121-128.
17. Rogers R. Diagnostiske, forklarende og deteksjonsmodeller av Munchausen ved fullmakt: ekstrapoleringer fra maling og bedrag. Barnemishandling negl. 2004; 28: 225-238.
18. Jones DPH. Den ubehandlede familien. Barnemishandling negl. 1987; 11: 409-420.
19. Bursch B. Individuell psykoterapi med barneofre. Munchausen ved fullmektig: psykiatriske presentasjoner, behandlingsfunn, hva du skal gjøre når et nytt barn blir født. Presentert på: American Academy of Child & Adolescent Psychiatry Annual Meeting; Oktober 1999; Chicago.