Selv om det er uvanlig, kan en pes anserinus-skade forårsake svekkende medial knesmerter. I den første av en todelt artikkel forklarer Andrew Hamilton strukturen til pes anserinus-komplekset, risikofaktorene for skade, og hvordan klinikere differensielt kan diagnostisere en pes anserinus-skade.
XVIII Pan American Games – Lima 2019 – Roller Speed Skating REUTERS / Susana Vera
Kneskader er utbredt i idrettsutøvere på grunn av belastningen som overføres gjennom kneleddet under sport. Når det oppstår mediale knesmerter, er det flere mulige årsaker, inkludert skade på det mediale ligamentet, medial brusk / menisk eller medial tibial stressfraktur. Imidlertid er det en annen mulighet for idrettsutøvere med kraftig og gjentatt bruk av hamstring – pes anserinus-skade. Fordi disse skadene er relativt sjeldne, er savnet diagnose vanlig og kan resultere i unødvendig kneoperasjon.
Hva er pes anserinus?
Pes anserinus (PA) – også kjent som pes anserine eller gåsefot – refererer til en sammenføyning av sartorius-, gracilis- og semitendinosus-muskulaturen langs det proksimale mediale aspektet av tibia (se figur 1). Hver av disse tre musklene er innerveret av en annen nerve: henholdsvis lårbenet, obturatoren og tibialnerven. Visuelt utgjør disse sammenføyde senene en struktur som minner om en gås svømmehalsfot og ble oppkalt fra de latinske røttene, pes for foten og anserinus for gås. Under de sammenføyde senene ligger pes anserine bursa, en sekk som gir jevn bevegelse av de sammenføyde hamstringsene over det mediale kollaterale ligamentet. Pes anserinus hjelper knestabilitet ved å hjelpe det medisinske ledbåndet å motstå valgus krefter.
Figur 1: Struktur av pes anserinus
Representasjon av det mediale aspektet av venstre kne.
Selv om det ikke er spesielt relevant i en klinisk sammenheng, er det verdt å forstå at strukturen i PA er forskjellig mellom individer. For eksempel undersøkte en nylig studie PA-struktur i 102 kadaveriske lemmer (1). Forskerne fant at PA i alle tilfeller besto av sartorius-, gracilis- og semitendinosus-sener. Imidlertid ble seks forskjellige typer PA skilt ut basert på tilstedeværelsen av tilbehørsbånd. I tillegg ble tre typer innsetting notert (kort, båndformet og vifteformet).
PA-patologi og risikofaktorer
Smerter som et resultat av PA-patologi kan oppstå som et resultat av 1) tenosynovitt i PA-senen, 2) betennelse i PA bursa, eller 3) en kombinasjon av ovennevnte. Klinisk er det vanskelig å skille mellom disse to patologiene. Heldigvis er behandlingen den samme for begge forhold. Når det er sagt, tyder bevis på at PA bursitt forekommer oftere og reagerer raskere på behandling enn tenosynovitt (2).
De underliggende faktorene som øker risikoen for PA-skade, er ofte multifaktorielle, men involverer vanligvis høy hamstring. belastning kombinert med suboptimal biomekanikk. Bevegelser som kan utløse en PA-skade er de som involverer valgus (f.eks. Som et resultat av overdreven pronasjon i løpegang) eller rotasjonsspenninger i kneet (3). Fordi gangmønstre beskatter det mediale kneet mest, er det ikke overraskende at PA-senebetennelse og bursitt påvirker langløpere mer enn andre idrettsutøvere (4). Meksikanske forskere evaluerte 22 pasienter med PA-bursitt og fant valgus knedeformitet, alene eller i forbindelse med medial sikkerhetsstabilitet, for å være en risikofaktor for PA-skade (5).
Noen forskere har foreslått at PA-senepatologi er mye mer sannsynlig hos de som er eldre og med osteoartrittiske sykdommer. En tyrkisk studie utførte en ultrasonografisk vurdering av PA-senen og bursa hos pasienter med knærartrose (6). De fant at gjennomsnittlig tykkelse av PA i knær med slitasjegikt var signifikant større enn kontrollene, og at høyere PA-tykkelser var assosiert med høyere slitasjegiktpoeng på en visuell analog skala (VAS). Forskerne i den meksikanske studien fant imidlertid ikke en slik tilknytning (5). De konkluderte faktisk med at det ikke var noen sammenheng mellom PA-skade og tidligere rapporterte predisponerende faktorer som diabetes, knærartrose og fedme. Tilsynelatende virker disse funnene motstridende. En tolkning er imidlertid at det hos eldre pasienter med eksisterende artrose kan forventes noe patologi som påvirker PA – men skiller seg fra en PA-skade forårsaket av gjentatt overbelastning som involverer hamstringmusklene.
Presentasjon og diagnose av PA
Pasienter med pes anserine bursitt er vanligvis med ømhet og hevelse langs den proksimale mediale tibia. Imidlertid kan symptomene også omfatte vage mediale knesmerter, som kan etterligne medial menisk eller tibial kollateral ligamentskade (7). Faktisk antyder noen undersøkelser at en betydelig andel av pasientene kanskje ikke har proksimal hevelse i tibia, men i stedet har enten posteromedial leddsmerter eller mediale leddsmerter, noe som gir en (falsk) mistanke om en medial menisk tåre (8). Andre smerteegenskaper og funksjonelle symptomer inkluderer:
- Smerter som oppleves ca. 2-3 tommer under det mediale aspektet av det fremre kneleddet (som også kan strekke seg til fronten av kneet og ned under leggen ).
- Gradvis smerteutbrudd over en lengre periode.
- Forverring av smerte ved stigende eller nedadgående trapp, gå bratte stigninger eller sitte ned / stige fra stoler.
- Mangel på smerte når du går på jevne overflater.
- Smerter som oppleves når du trekker sammen hamstringene mot motstand.
- Smerter ved å strekke hamstringmusklene.
- I mer alvorlige tilfeller, smerter om natten, som vekker pasienten når han / hun bøyer knærne, noe som fører til søvnforstyrrelser.
Undersøkelsesprosedyren for mistanke om PA-skade
A vellykket diagnose av PA krever en grundig fysisk undersøkelse av pasienten, sammen med en detaljert historie med symptomer og egenskaper ved smertepresentasjonen (se ovenfor). Spesielt bør det nøyaktige stedet for smerte identifiseres ved både overfladisk og dyp palpasjon. Den smerteproduserende bevegelsen (e) bør utføres under en fysisk undersøkelse for å støtte diagnosen (9).
På grunn av nærheten til PA til hudoverflaten, er ultralydavbildning en effektiv metode for oppdage morfologien til pes anserinus og dens perifere strukturer; og som sådan et nyttig verktøy for å diagnostisere PA bursitt, cyster, senebetennelse (10). Imidlertid er gullstandarden for PA-avbildning magnetisk resonansavbildning (MR). Spesielt er MR mer følsom for utseendet av væske under pes anserine senen nær leddlinjen enn ultralyd (7). Uavhengig av bildemodalitet forblir imidlertid pasientens historie, undersøkelse og smertepresentasjonsegenskaper hjørnesteinen i diagnosen. Imaging studier er kanskje mer kritiske for utelukkelse av andre patologier som kan ha lignende symptomer. Disse inkluderer (11):
- Tibial stressfraktur
- Artrose
- Popliteal cyster
- Bursal Infection
- Ondartet svulst (sjelden)
Uvanlige PA-skader: snapping, ruptur og benete sporer
Som nevnt tidligere, involverer en PA-skade hos idrettsutøvere vanligvis bursitt eller tenosynovitt . Imidlertid er andre (sjeldnere) PA-patologier mulig. Hos barn kan en type PA-syndrom forekomme som et resultat av proksimal tibial eksostose (12). Disse kan ha form av en osteokondrom, som produserer en smertefull klump, eller en rose-tornformet beinspore, noe som fører til en snappende / låsende følelse av PA-sener. I den tidligere løser problemet fjerning. I sistnevnte kan symptomene løses uten kirurgi, selv om noen tilfeller krever eksisjon.
En annen (veldig sjelden) patologi er et brudd på PA bursa. Brudd er mer sannsynlig hos eldre pasienter med underliggende medisinske / metabolske tilstander som diabetes, fedme og slitasjegikt. Hvis anserine bursa beholder synovialvæske på grunn av kronisk betennelse fra knærartrose, kan mekanisk stress fra gange eller andre belastningsaktiviteter forårsake brudd. Bevis for brudd inkluderer plutselig og isolert hevelse i de tilhørende kalvemuskulaturen (13). Hos pasienter i fare anbefales vektreduksjon og forsterkning av quadriceps som forebyggende strategier.
En annen sjelden PA-patologi er ‘snapping PA syndrom,’ som forårsaker medial kne snapping. Denne snappende følelsen er resultatet av en oversettelse av PA-sener (vanligvis gracilis eller semitendinosus) over det posteromediale aspektet av den mediale femurale kondylen og tibia under knebevegelse (14,15). I motsetning til de andre sjeldne tilstandene ovenfor, er det blitt rapportert om snapping PA syndrom hos idrettsutøvere som et resultat av overbruk og traumer. Ultralyd er ofte den valgte diagnostiske bildetesten i tilfeller av mekanisk snapping. Imidlertid, mens statisk avbildning inngår i en diagnose, er dynamisk avbildning (dvs. under snappbevegelsen) også viktig for å bekrefte en diagnose (16).
I den andre delen av denne todelte artikkelen, Andy Hamilton vil se på de mest effektive behandlingsalternativene og rehabiliteringsprotokollene for idrettsutøvere som lider av PA-skade.