Lisfranc Injury of the Foot: A Commonly Missed Diagnosis (Norsk)

Clinical Diagnosis

Presentasjon

Bortsett fra en knuseskade med markert hevelse og røntgenforandringer, kan Lisfranc-leddskaden være vanskelig å diagnostisere. Grov subluksasjon eller lateral avvik på forfoten er sjelden.2 Hevelse i midtfotregionen og manglende evne til å bære vekt kan være de eneste funnene som tyder på diagnosen. Lisfranc leddskade bør mistenkes når mekanismen for skade er i samsvar med denne traumatiske skaden og bløtvevsødem eller smerter i foten vedvarer fem eller flere dager etter den første skaden.2

Fysisk undersøkelse

Når det mistenkes Lisfranc-leddskade, skal palpering av foten begynne distalt og fortsette nær hver tarsometatarsal-artikulasjon. Ømhet langs tarsometatarsalleddene støtter diagnosen forstuvning i midtfoten med potensial for segmentell ustabilitet.4

Smerter kan lokalisere seg til det mediale eller laterale aspektet av foten ved tarsometatarsal-regionen ved direkte palpasjon, eller det kan være produsert ved bortføring og pronasjon av forfoten mens bakfoten holdes fast.4 En annen diagnostisk ledetråd er pasientens manglende evne til å bære vekt mens han står på tåen.3

Dorsalis pedis puls og kapillærpåfylling Dorsalis pedis-arterien løper over det proksimale hodet til den andre metatarsalen. Dermed er den utsatt for forstyrrelse ved en alvorlig forvridning.11

Røntgenbilder

De første røntgenbildene til en mistenkt Lisfranc-leddskade bør omfatte vektbærende anteroposterior og laterale synspunkter, samt et 30-graders skrått syn.1,4,9,12 En vektbærende røntgen er nødvendig, fordi et ikke-vektbærende syn kanskje ikke avslører Som eksempel er figur 6 et ikke-vektbærende røntgenbilde av foten vist i figur 2. Merk at pasientens fot ser ut til å være normal i det ikke-vektbærende synet. Diastasen mellom basen til første og andre metatarsals eller mediale og midre kileskjemaer bør vurderes nøye og sammenlignes med den upåvirkede siden.

På røntgenbildene, forskyvning av tarsometatarsalfugen er indikert av følgende: (1) tap av linjearrangement av lateralmargen til den første metatarsalbasen med lateralkanten av den mediale (første) cuneiformen; (2) tap av in-line arrangement av den mediale marginen til den andre mellomfotbasen med den mediale kanten av den midterste (andre) kileskrift i det vektbærende anteroposterior-synet1 (figur 2) og (3) tilstedeværelsen av små avulserte fragmenter (flekktegn), som er ytterligere indikasjoner på ligamentskade og sannsynlig leddforstyrrelse5 (figur 3).

Det laterale røntgenbildet av foten kan vise en diagnostisk «avstengning», som betyr at rygg overflaten til den proksimale andre metatarsalen er høyere enn den dorsale overflaten til den midterste kileskjermen (figur 1). På en skrå visning bør den mediale kanten av den fjerde metatarsalbasen være innrettet med den mediale kanten av kuboidet. være negativ hos pasienten som i forsøk på ambulering har fått forskyvningen til å redusere spontant.7

Datortomografisk (CT) skanning eller beinskanning er nyttig for å diagnostisere vanskelige tilfeller av Lisfranc leddskade. kan også være nyttig i for mulering av den kirurgiske behandlingsplanen.10,12

Noen etterforskere13 har antydet at radiografisk forskyvning eller utflating av fotens langsgående bue er forbundet med dårlig prognose. Dette funnet kan også korrelere godt med pasientens funksjonelle resultat, selv etter behandling.13 Andre leger varsler at denne røntgenavviket spesifikt gjelder subtile skader i Lisfranc-leddet.14

Behandling

Tidlig diagnose av en Lisfranc-leddsskade er avgjørende for riktig håndtering og forebygging av dårlig funksjonsutfall.3 Med generell kunnskap om både konservative og operative behandlingsalternativer, kan primærlegen bestemme om de skal behandle skaden ikke-operativt eller henvise pasienten til en ortoped.

Ikke-operativ behandling

Hvis den kliniske evalueringen indikerer sannsynligheten for en mild eller moderat forstuvning og røntgenbildet ikke viser noen diastase, foreslås immobilisering. Behandling med et kortbenet gangbeslag, 6 et avtakbart kortbenet ortotisk eller et ikke-vektbærende støpt4 fortsetter i fire til seks uker eller til symptomene har løst seg. Potensialet for funksjonshemming etter en Lisfranc-leddsskade rettferdiggjør bruken av en ikke-vektbærende rollebesetning.

Etter immobiliseringsperioden, bør ambulerings- og rehabiliteringsøvelser være progressive. Hvis symptomene vedvarer opptil to uker etter at rehabilitering har startet, må det oppnås en gjentatt vektbærende røntgenfoto for å evaluere ledd artikulasjon for ustabilitet5 og bevis på forsinket separasjon (dvs. disartikulasjon forverret etter vektbæring).

Ikke-operativ vs. operativ behandling

Behandlingen av Lisfranc-leddskompleksfraktur – dislokasjoner forblir kontroversiell. Noen etterforskere5,6,11 mener at ikke-operativ behandling av brudd og brudd-dislokasjoner er ineffektiv, fordi reduksjonen og justeringen som oppstår med støping går tapt når hevelse i bløtvev avtar.

Ifølge noen etterforskere, 3, 6 krever en forskyvning på mer enn 2 mm åpen reduksjon og intern fiksering for å unngå dårlig utfall, 3,6 spesielt hos idrettsutøvere.4 Andre13 rapporterer ingen sammenheng mellom graden av diastase og det endelige funksjonelle utfallet. Alle studier indikerer at rettidig diagnose letter behandling og reduserer langvarig funksjonshemning.

Operativ behandling

Hvis kirurgisk reparasjon er berettiget, bør det gjøres innen de første 12 til 24 timer etter skade. Alternativt kan kirurgi utføres etter sju til ti dager for å tillate reduksjon av hevelse.4,5,15

Mens noen ortopeder3,4,6 foretrekker lukket fiksering med perkutane K-ledninger (Kirshner-ledninger), andre5,11 rapporterer at denne metoden ikke holder anatomisk reduksjon og fiksering. En alternativ metode innebærer bruk av åpen reduksjon og intern fiksering med AO skruefiksering (dvs. oppfyller Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen internasjonale standarder). Et åpent kirurgisk felt tillater lettere fjerning av fragmenter eller bløtvev som kan hindre reduksjon av forvridning.3,5,6

Etter åpen reduksjon og intern fiksering, foreslår de fleste ortopeder at foten skal immobiliseres i en støpt i åtte til 12 uker med minimalt (toe-touch) vektbærende. 3,5,11 Ikke-kastet, full vektbæring er vanligvis ikke tillatt før AO-skruen eller lignende er fjernet etter åtte til tolv uker. I tre måneder etter fjerning av støpt, bør pasienten ha en beskyttende sko med en godt støpt ortose.11

Komplikasjoner

Posttraumatisk artrose er den vanligste komplikasjonen av Lisfranc leddskade .2,11 Denne komplikasjonen er direkte relatert til graden av findeling av leddoverflaten i leddet.11

Det foreligger ikke enighet om den mest effektive behandlingen for Lisfranc leddskade når diagnosen er forsinket.3 forsinket behandling vil forhindre posttraumatisk artrose, og kronisk smerte er også kontroversiell ial.3,13 De tre faktorene som ser ut til å være viktigst for å forutsi forekomsten av komplikasjoner med Lisfranc-leddsmerter er omfanget av lokalt traume, en forsinkelse i skadegjenkjenning og forskyvningsgrad.16 Generelt er prosedyrer som artrodese for posttraumatisk leddgikt bør ikke utføres før minst ett år etter den første skaden.4,13,16