Kvalme og oppkast av graviditet

Behandling

Behandlingen av kvalme og oppkast under graviditet avhenger av alvorlighetsgraden av symptomene. Behandlingstiltak spenner fra diettendringer til mer aggressive tilnærminger som involverer antiemetiske medisiner, sykehusinnleggelse eller til og med total parenteral ernæring (TPN). Vi foretrekker å starte med diettendringer og deretter legge til medisiner etter behov. En Cochrane-gjennomgang av ulike ikke-farmakologiske og farmakologiske behandlinger mot kvalme og oppkast av graviditet og hyperemesis gravidarum ble nylig publisert.16

NONFARMAKOLOGISK TERAPI

Kostholdstiltak

Innledende behandling av kvinner med mild kvalme og oppkast i svangerskapet (dvs. morgenkvalme) bør inkludere diettendringer. Berørte gravide bør instrueres om å spise hyppige, små måltider og å unngå lukt og mattekstur som forårsaker kvalme. Fast mat bør være smakfull, høy i karbohydrater og lite fett. Salt mat (f.eks. Saltede kjeks, potetgull) tolereres vanligvis tidlig om morgenen, og sure og syrlige væsker (f.eks. Limonade) tolereres ofte bedre enn vann. Familiemedlemmer bør informeres om at gravide kvinner med kvalme og oppkast i svangerskapet kan trenge å endre måltider og andre hjemrutiner.

Emosjonell støtte

Selv om kvalme og oppkast under graviditet og hyperemesis gravidarum er ikke sterkt forbundet med psykologisk sykdom, kan noen kvinner bli deprimerte eller ha andre affektive endringer. Det er viktig at disse kvinnene får passende støtte fra familiemedlemmer og medisinsk og pleiepersonell. Konsultasjon er indikert hvis en gravid kvinne er deprimert, mistenkes vold i hjemmet, eller det foreligger bevis for rusmisbruk eller psykiatrisk sykdom.

Akupressur

Flere studier17,18 har antydet akupressur som behandling for kvalme. Det vanligste stedet for akupressur er perikardium 6 eller Neiguan-punktet, som ligger tre fingerbredder over håndleddet på volaroverflaten. Ulike kommersielle produkter for å lindre bevegelsessykdom (f.eks. Sea-Band, ReliefBand) legger press på dette området. En gjennomgang19 av data fra syv studier med Neiguan-punktakupressur indikerte at disse produktene er nyttige for å kontrollere morgenkvalme tidlig i svangerskapet; en nylig studie20 viste imidlertid ingen fordel for akupressur hos gravide kvinner.

Ytterligere data er nødvendige for å avgjøre om akupressur er en levedyktig behandling for kvalme og oppkast under graviditet. Akupressur er imidlertid en ikke-farmakologisk intervensjon uten kjente bivirkninger. Noen leger kan ønske å tilby det til pasientene.

Ingefær

En populær alternativ behandling mot morgenkvalme, ingefær har blitt brukt i te, konserver, ingefærøl og kapselform. En europeisk studie21 viste at ingefærpulver (1 g per dag) var mer effektivt enn placebo når det gjelder å redusere symptomene på hyperemesis gravidarum.

Det har ikke vært noen publiserte rapporter om fosterets anomalier assosiert med bruk av ingefær. Imidlertid advarte en etterforsker22 at ingefærrot inneholder tromboksansyntetasehemmere, som kan forstyrre testosteronreseptorbinding i fosteret. Andre etterforskere23 bemerket at selv om sikkerhetsdata mangler, bruker mennesker i mange kulturer ingefær som krydder; mengdene som brukes er lik de som ofte foreskrives for behandling av kvalme og oppkast under graviditet.

FARMAKOLOGISK TERAPI

Pyridoxine (Vitamin B6) og Doxylamine

Pyridoxine kan brukes som et enkelt middel eller i forbindelse med doksylamin. En liten studie viste at vitamin B6 i en dose på 25 mg tatt oralt hver åttende time (75 mg per dag) var mer effektiv enn placebo for å kontrollere kvalme og oppkast hos gravide kvinner.24 I farmakologiske doser har vitamin B6 ikke blitt funnet å være teratogen. En enkelt 25 mg doxylamin (Unisom) tablett tatt om natten kan brukes alene eller i kombinasjon med pyridoksin (25 mg tre ganger daglig).

På 1970-tallet ble en medisin kombinert pyridoksin og doksylamin (Bendectin) ble ofte brukt til å behandle kvinner med kvalme og oppkast i svangerskapet. Selv om flere studier ikke viste noen økt risiko for fødselsskader, trakk produsenten frivillig Bendectin ut av markedet i 1983 på grunn av søksmål. Pyridoxine-doxylamine er fortsatt den eneste medisinen som US Food and Drug Administration har spesifikt merket for behandling av kvalme og oppkast under graviditet.

Pyridoxine-doxylamine er tilgjengelig i Canada under handelsnavnet Diclectin (10 mg av pyridoksin og 10 mg doksylamin i en tablett med forsinket frigivelse). Diklektin er vanligvis foreskrevet i en dose på to tabletter om natten for milde symptomer og i en dose på opptil fire tabletter per dag for mer alvorlige symptomer.

Antiemetika

Hvis de tidligere omtalte terapiene mislykkes, er det nødvendig med en prøve mot antiemetika. Fenotiazinene proklorperazin (Compazine) og klorpromazin (Thorazine) har vist seg å redusere kvalme og oppkast under graviditet sammenlignet med placebo.25 En rimelig diett er proklorperazin administrert rektalt i en dose på 25 mg hver 12. time (50 mg per dag) eller prometazin (Phenergan) gitt oralt eller rektalt i en dose på 25 mg hver fjerde time (150 mg per dag).

Hvis behandling med proklorperazin eller prometazin ikke lykkes, prøver noen leger andre antiemetika, for eksempel trimetobenzamid (Tigan ) eller ondansetron (Zofran). I en liten studie26 av intravenøs behandling hos kvinner med hyperemesis gravidarum, ble det ikke vist økt fordel for ondansetron i forhold til prometazin. Selv om en studie27 av 315 gravide viste en litt økt risiko for fødselsskader når fenotiaziner ble gitt i løpet av første trimester, viste en større studie28 ingen sammenheng med fosterskader.

Kvinner med alvorlig kvalme og oppkast av graviditet eller hyperemesis gravidarum kan ha nytte av droperidol (Inapsine) og difenhydramin (Benadryl). En studie29 fant at kontinuerlig intravenøs administrering av både droperidol og difen-hydramin resulterte i signifikant kortere sykehusinnleggelser og færre reinnleggelser sammenlignet med en rekke andre legemiddelantemetiske behandlinger.

Antihistaminer og antikolinergika

Meklizin (Antivert), dimenhydrinat (Dramamine) og difenhydramin har blitt brukt til å kontrollere kvalme og oppkast under graviditet. Alt har vist seg å være mer effektivt enn placebo.25 Selv om meclizin tidligere ble ansett å være teratogent, har studier vist sikkerheten under graviditet.28 En studie30 fant en sammenheng mellom difenhydramin og leppe og gane i spalte, men en påfølgende studie31 gjorde støtter ikke dette funnet.

Motilitetsmedisiner

Metoklopramid (Reglan) virker ved å øke trykket ved den nedre esophageal lukkemuskelen, samt raskere transitt gjennom magen. Dette legemidlet har vist seg å være mer effektivt enn placebo ved behandling av hyperemesis gravidarum.32 Metoklopramid har ikke vært assosiert med økt forekomst av medfødte misdannelser.

Kortikosteroider

En randomisert, dobbeltblind, kontrollert studie33 fant ingen reinnleggelser på sykehus for tilbakevendende oppkast hos kvinner med hyperemesis gravidarum som ble behandlet med oralt administrert metylprednisolon (Medrol), sammenlignet med fem reinnleggelser hos de som fikk oral prometazinbehandling. Forfatterne av studien antydet at metylprednisolon, i en dose på 16 mg tre ganger daglig (48 mg per dag) etterfulgt av avsmalning over to uker, er en verdifull behandling for kvinner med ildfast hyperemese gravidarum.

Of Merk at disse og andre forfattere har funnet at nesten alle kvinner med hyperemesis gravidarum tåler oral kortikosteroidbehandling. Vi har brukt to-ukers avtagende diett hos gravide kvinner som har vært ildfaste til standard antiemetisk behandling og har notert en subjektiv reduksjon i sykehusinnleggelsesfrekvenser og reinnleggelser.

Kortikosteroidbehandling anses generelt som trygg under graviditet. En nylig metaanalyse34 viste imidlertid en marginalt økt risiko for alvorlig misdannelse og en 3,4 ganger økt risiko for oral spalte hos spedbarn som ble eksponert for kortikosteroider i første trimester.

Farmakologiske behandlinger for kvalme og oppkast under graviditet. og hyperemesis gravidarum er oppsummert i tabell 2.16,23,35–37

ANDRE BEHANDLINGER

Intravenøse væsker

Gravide kvinner som til tross for de tidligere omtalte behandlingene ikke klarer å holde nede væsker, vil trolig kreve intravenøs væske. Normal saltoppløsning eller ammende Ringer-løsning er bærebjelken i intravenøs væskebehandling. Mange leger bruker løsninger som inneholder dekstrose, men det kan være tilrådelig å gi tiamin (vitamin B1) først, 5 på grunn av den teoretiske risikoen for Wernickes encefalopati .

Intravenøs væske kan gi lindring av kvalme og oppkast, men mange gravide kvinner trenger også et antiemetikum administrert oralt, rektalt eller ved infusjon med væsken. Avhengig av alvorlighetsgraden av symptomene, kan intravenøs væskebehandling gis på sykehuset eller hjemme av en besøkssykepleier.

Enteral eller Parenteral Nutrition

Entering tube tube and TPN are last -resortbehandlinger for gravide som fortsetter å kaste opp og gå ned i vekt til tross for aggressiv behandling med noen eller alle de tidligere diskuterte modalitetene. Få studier har evaluert enteral ernæring, selv om alle syv kvinner i en liten studie38 tolererte mating ved bruk av et 8-fransk Dobbhoff nasogastrisk rør og infusjonshastigheter på opptil 100 ml per time.

TPN administreres gjennom en sentral venøs kateter. Innholdet av dette bestemmes av den gravide kvinnens daglige kaloribehov og eventuelle eksisterende elektrolyttavvik. Konsultasjon med en perinatolog med erfaring i parenteral ernæring, samt en gastroenterolog eller inpatient parenteral ernæringstjeneste, kan være forsvarlig. Både TPN og sentral venøs tilgang kan resultere i betydelige komplikasjoner, inkludert sepsis.

En algoritme for den foreslåtte evaluering og behandling av kvinner med kvalme og oppkast av graviditet er gitt i figur 1.