Koding av hjerneslag og hjerneslagfaktorer ved bruk av internasjonal klassifisering av sykdommer, revisjon 9 og 10

En forestående økning av nye hjerneslagstilfeller og tilhørende kostnader forventes i vestlige land fra 2010 til 2030 som 1945 til 1950 demografiske når sitt sjuende tiår og aldre deretter. Overvåking er nødvendig for å bestemme fremtidige krav som hjerneslag vil stille til helsevesenet.1,2 Dette bør omfatte hjerneslaghendelser og tilhørende risikofaktorer for hjerneslag. Slike data vil tillate informerte beslutninger om tildeling av helsevesenets ressurser til forebyggende og akutte behandlingsprogrammer.

I motsetning til kreft og noen smittsomme sykdommer, er det liten aktiv eller passiv overvåking av hjerneslag og risikofaktorer. En fordel med passiv overvåking ved bruk av administrative data er at slike data er lett tilgjengelige og er en kostnadseffektiv ressurs sammenlignet med aktiv overvåking. Dette gjelder spesielt i Canada, hvor det eksisterer en sentralisert administrativ struktur for helsevesenet. Administrative data har blitt brukt til å kvantifisere trender i hjerneslag; det har imidlertid blitt kritisert for mangel på nøyaktighet med lav følsomhet og spesifisitet.3–8 Videre er en spesiell ulempe med administrative data manglende evne til å fastslå alvorlighetsgrad av hjerneslag, som er den viktigste prognostiske variabelen på kort og lang sikt. Likevel har slagkoding blitt gjennomgått tidligere og funnet å være nyttig for sammenligninger på høyt nivå, spesielt når de sammenlignes med andre sykdommer. Vi mener at en diagnostisk nøyaktighet på ≥85% er tilstrekkelig for å vurdere trender over tid. Risikofaktorer for hjerneslag har imidlertid ikke blitt undersøkt tidligere ved hjelp av administrative data, og validering av eksisterende koding vil berike nytten av administrative data for overvåking av hjerneslag.

Før regnskapsåret 2002/2003 brukte medisinske sentre i Alberta den internasjonale klassifiseringen av sykdommer, 9. revisjon (ICD-9), kliniske modifikasjoner for å kode sykehusutskrivningsabstrakter. Imidlertid har mange studier rapportert unøyaktigheter ved bruk av ICD-9.2,3,7,9,10 I begynnelsen av 2002 erstattet den 10. revisjonen ICD-9 hele provinsen. Sammenlignet med ICD-9 er ICD-10 kvalitativt mer intuitiv og spesifikk for diagnosen iskemisk hjerneslag. Vi søkte å sammenligne andelen riktig kodede slagpasientdiagrammer i akademiske sykehus og samfunnssykehus (del I) og å vurdere slagrisikofaktorkoding (del II) ved hjelp av ICD-9 og ICD-10 via en «før-etter» studiedesign.

Metoder

Data brukt til del I og II i denne studien ble hentet fra en database med utslippsavsnitt fra sykehus fra de tre akutte omsorgsstedene for voksne: a universitetssykehus (Foothills Medical Center) og 2 samfunnssykehus (Peter Lougheed Center og Rockyview General Hospital) i Calgary helseregion. Disse stedene betjener en befolkning på ~ 1,4 millioner mennesker. Data fra Alberta Childrens Hospital ble ikke vurdert i denne studien. Hvert av de tre stedene for akuttomsorg har en datamaskintomografi (CT) og MR-skanner. Data for denne studien inkluderte pasienter som ble innlagt som pasienter som ble sett på legevakten og ble utskrevet uten innleggelse. Det inkluderer ikke pasienter som ble sett i en poliklinikk, fys iskansk kontor, eller de som ikke møtte lege. En enkelt helsepostteknolog gjennomførte koding av utslipp av sykehusutslipp ved universitetssykehuset. Før studietiden trente denne personen med Calgary Stroke Team, og lærte mer om hjerneslag og dets kliniske diagnose og ledelse. Videre eksisterer det en pågående dialog mellom helseregisteravdelingen og Calgary Stroke Team for å løse kodingsproblemer. På de to samfunnssykehusene var koding ikke sentralisert til en enkelt helsejournalistteknolog.

Alle pasienter med utskrivningsdiagnose (ICD-9-koder 430.x, 431.x, 433.x1, 434.x1 , 435.x, 436 og 362.3) av hjerneslag ble anskaffet for regnskapsåret 2000/2001 (april til mars); for regnskapsåret 2002/2003 ble ICD-10-kodene I60.x, I61.x, I63.x, I64.x, H34.1 og G45.x brukt til å identifisere pasientene. I ICD-9 ble fjerde og femte sifre brukt til å ekskludere eller inkludere pasienter. I det mellomliggende året byttet kodingen fra ICD-9 til ICD-10, og denne tidsperioden mellom datainnsamlingsperioder tillot læring på det nye ICD-10-systemet. Alle pasienter (n = 2529) med en diagnose av hjerneslag i primærdiagnostisk stilling, som antydet at hjerneslag var den mest ansvarlige diagnosen for liggetid, omfattet prøvetakingsrammen. Denne tilnærmingen har vist seg å føre til høy spesifisitet og positiv prediktiv verdi (PPV) .3 En forskningsassistent trent av en hjerneslagneurolog i definisjoner av hjerneslag og dets risikofaktorer utførte kartgjennomgangen. Nevrologen løste eventuelle uklarheter i diagnosen.Etterforskerne fikk tilgang til de samme pasientkartdokumentene som helsetjenesteteknologene. Hvis diagrammet inneholdt flere innleggelser, ble bare dokumentene fra opptaket under vurdering brukt.

Del I

Major stroke types subarachnoid blødning (SAH), intracerebral blødning (ICH), akutt iskemisk hjerneslag (AIS) og forbigående iskemisk angrep (TIA) ble definert som beskrevet i tabell 1. Et stratifisert tilfeldig utvalg av diagrammer ble tegnet for gjennomgang, stratifisert etter hovedslagstype og etter år. Prøvetaking av AIS i ICD-9-kohorten ble ytterligere samplet sammenlignet med ICD-10 for å muliggjøre en bedre vurdering av koder beskrevet som akutt arteriell okklusjon uten infarkt. Størrelsen på prøven varierte mellom 10% og 65% av total tilgjengelig og var basert på en forventet presisjon av sensitivitet og spesifisitet definert av en 10% 95% KI-bredde.

Pasientdiagrammer ble gjennomgått i detalj. Notater fra legenes historie og fysiske undersøkelser, fremdriftsmerknader for leger, CT- og MR-avbildningsrapporter (hvis tilgjengelig) og utskrivingssammendrag ble brukt for å fastslå diagnosen som var mest ansvarlig for sykehusopphold og tildele en kode. Andelen kart som ble bedømt med tilgjengelige bildebehandlingsrapporter (CT eller MR) ble bestemt. Hjerneslag ble kodet som TIA hvis de løste seg innen 24 timer etter utbruddet, og hvis bildebehandling ble utført, var ingen påvisbare endringer tydelige. Ved å bruke vår bestemmelse som gullstandard ble den korrekte andelen av sykehushelseteknolog koding av AIS, SAH, ICH og TIA ved bruk av ICD-9 og ICD-10 beregnet og sammenlignet. Av praktiske årsaker ble ikke kartanmeldere ikke blindet for hvordan kartene hadde blitt kodet av helsepappeteknologen.

Statistiske sammenligninger ble gjort ved hjelp av Fishers nøyaktige test, og alle proporsjoner rapporteres ved bruk av nøyaktige KI-er.Det var ikke mulig å vurdere følsomheten og spesifisiteten for diagnosen hjerneslag fordi ikke-slagdiagnoser var underrepresentert av design. I stedet rapporterer vi PPV for koding etter hjerneslagtype blant pasienter med hjerneslag, samt Kappa-statistikken (κ) som et mål på avtalen mellom koderen og forskeren. PPV-ene ble vilkårlig kategorisert som «dårlig» (< 70%), «bra» (70% til 79%), «veldig bra» (80% til 89%), eller «utmerket» (≥90%). κ ble ansett å ha betydelig avtale mellom helseteknolog og forsker som angitt av 0,61 til 0,80; nesten perfekt avtale: 0,81 til 1,00,3

Del II

Et 10% tilfeldig utvalg av diagrammer, som inkluderte alle tilgjengelige diagnostiske posisjoner, ble tegnet fra prøvetakingsrammen. Prøvestørrelsen ble anslått å gi i gjennomsnitt en 10% 95% KI-bredde uten justering for å muliggjøre flere sammenligninger. Kildedokumenter, nemlig legenes historie og fysiske undersøkelsesnotater, legenes fremdriftsnoter, utskrivingssammendrag, sykepleiermerknader og laboratorie-, ekkokardiogram- og EKG-rapporter ble systematisk gjennomgått for atrieflimmer, koronararteriesykdom / iskemisk hjertesykdom, diabetes mellitus, historie med cerebrovaskulær ulykke, hypertensjon, hyperlipidemi, nyresvikt og tobakkbruk. Koder ble bare tildelt de risikofaktorene som oppfylte diagnostiske kriterier som beskrevet i tabell 2. Kriterier ble utledet av etterforskeren, på grunnlag av gjeldende medisinske retningslinjer. Ved å bruke gullstandarden ble følsomhet, spesifisitet og prosent riktig av sykehushelseteknolog som kodet for disse slagrisikofaktorene ved bruk av ICD-9 og ICD-10 beregnet og sammenlignet.

Resultater

Del I

Totalt 461 diagrammer fra 2000/2001 (ICD-9) og 256 fra 2002/2003 (ICD-10 ) ble tilfeldig valgt for gjennomgang. Medianalderen for pasienter var 71 (interkvartilområde, 59 til 80), og 50,6% var kvinner. Nivået av samsvar for hjerneslagkoding og frekvensen av riktig koding av hjerneslagstype etter kodeskjema og type sykehus er oppført i tabell 3. Vurderingen av riktig koding var basert på kliniske data alene i 24.3% av diagrammene (ingen neurovaskulær avbildning ble gjort, eller ingen avbildningsrapporter var tilgjengelig for gjennomgang) og om kliniske data og nevovaskulær avbildningsrapporter i 75,6% av diagrammene.

I det hele tatt var ICD-9-kodingen utmerket med 90% (CI95, 86 til 92) riktig; K = 0,86 (CI95, 0,81 til 0,91). ICD-10 var like bra med 92% (CI95, 88 til 95) av riktig kodede slag; K = 0,89 (CI95, 0,82 til 0,96). ICD-10 var ikke bedre enn ICD-9; P = 0,865. TIA ble korrekt kodet 97% av tiden (CI95 88 til 99) sammenlignet med 70% (CI95 56 til 82) med ICD-9; P = 0,266. Utvalget av kodingsfeil var stort sett som forventet, med slagtyper forvekslet med hverandre, særlig TIA for AIS og ICH for SAH (tabell 4). Vi fant at bruken av modifikasjonskodene (fjerde og femte siffer) i ICD-9 ekskluderte 95 tilfeller av halspulsendarterektomi som ikke hadde hatt et indeksslag ved den nevnte opptaket. Dette økte nøyaktigheten av ICD-9-koding for iskemisk hjerneslag når kode 433 ble inkludert i slagdefinisjonen.

Del II

I alt 137 diagrammer fra 2000/2001 (ICD-9) og 112 fra 2002/2003 (ICD-10) ble tilfeldig valgt for gjennomgang. Medianalderen til pasienter var 73 (IQR, 65 til 81), og 49% var kvinner. Tabell 5 oppsummerer følsomhet, spesifisitet og PPV for risikofaktorer for hjerneslag i henhold til ICD-systemet og sykehusstedet. Samlet sett ble koding av alle risikofaktorer funnet å være lik mellom ICD-9 og ICD-10. Global følsomhet var lavere, med ICD-10 på 58% (CI95, 52 til 63) sammenlignet med 67% (CI95, 61 til 72); P = 0,234. Total spesifisitet var lik 97% (CI95, 96 til 98) sammenlignet med 97% (CI95, 96 til 99); P = 1.000. Total nøyaktighet var lik 84% (CI95, 82 til 87) sammenlignet med 87% (CI95, 84 til 89); P = 0,691. Karakteristisk for begge skjemaene, atrieflimmer, koronararteriesykdom / iskemisk hjertesykdom, diabetes mellitus og hypertensjon koding var veldig god til utmerket, viser en høy grad av følsomhet og spesifisitet. Omvendt varierte koding av en historie med cerebrovaskulær ulykke, hyperlipidemi, nyresvikt og tobakksbruk fra dårlig til utmerket, med ganske lav sensitivitet men høy spesifisitet. Følsomheten forbedret seg bare litt for disse risikofaktorene ved å bytte til ICD-10. Disse trendene ble observert på sykehusnivå. Ingen forskjeller ble observert mellom universitetet og lokalsykehusområdene.

Diskusjon

Våre data antyder at de administrative diagnosene av hjerneslag og dets risikofaktorer er ganske gode og at ingen kvantitative forbedringer har blitt realisert med byttet til ICD-10-systemet. To advarsler knyttet til bruk av slike data for å lage pålitelige konklusjoner er verdt å gjennomgå. For det første gjelder de per definisjon bare sykehusbasert omsorg.Derfor blir ikke data fra de personene som ikke søker legehjelp eller som bare blir sett på poliklinikk eller kontorer fanget.2,11 For hjerneslag resulterer dette i en liten forspenning til mer alvorlige hjerneslag fordi pasienter med bare milde symptomer kanskje ikke kontakt lege. Dette har blitt godt demonstrert i Texas, hvor aktiv og passiv overvåking som ble utført samtidig viste at noen tilfeller ble identifisert av aktiv overvåking som ble savnet fullstendig av det passive overvåkingssystemet. Interessant var det omvendte også sant ved at tilfeller identifisert ved passiv overvåking ble savnet av det aktive overvåkingssystemet.11

For det andre avhenger administrative data av at kontoristene tolker journalen og bruker passende koder. Koding av hjerneslag og dets risikofaktorer, som all abstrakt koding for sykehusutslipp, avhenger av kvaliteten på dataene i diagrammet og koderenes ekspertise. Kartlegging er svært variabel, og valideringsstudier utført i en innstilling gjelder kanskje ikke på tvers av jurisdiksjoner. Vi har tidligere vist at det eksisterer stor variasjon i slagkoding ved bruk av ICD-9 på landsbygda sammenlignet med bysykehus.12 Landlige sykehus pleide å kode hjerneslag ved å bruke mer generelle koder, mens bykoding var mer spesifikk. Sentraliseringen av hjerneslagtjenester og etablering av en innlagt hjerneslagsenhet, 13 samt opplæring av helsepapirteknolog ved Foothills Medical Center, kan være to unike faktorer som kan bidra til resultatene av studien vår.

Resultatene våre stemmer overens med Goldstein, 8 som viste at et betydelig mindretall av pasientene (15% til 20%) kodet for å ha hjerneslag aldri hadde en. Vi brukte modifikasjonskoder (fjerde og femte siffer i ICD-9-systemet) for å utelukke pasienter som ble innlagt for carotis endarterektomi, men som ikke hadde hatt et indeksstrek ved denne innleggelsen. I ICD-9-systemet for koding av AIS er det flere koder som er beskrevet som akutt arteriell okklusjon uten infarkt (433,00, 433,10, 433,20, 433,30, 434,10 og 434,90). I studien vår ble alle 95 tilfeller av valgfri halspulsendarterektomi kodet som akutt arteriell okklusjon uten infarkt. Som foreslått av Goldstein, har disse kodene spesielt lav nøyaktighet for diagnostisering av ekte hjerneslag. Dette problemet oppstår ikke med ICD-10.

Identifikasjonen av risikofaktorer for hjerneslag er mer variabel. Atrieflimmer, koronararteriesykdom / iskemisk hjertesykdom, diabetes mellitus og hypertensjon er identifisert med høy grad av selvtillit, mens historie med cerebrovaskulær sykdom, hyperlipidemi, nyresvikt og tobakkbruk er identifisert i mindre grad. Den dårlige kodingen av de sistnevnte 4 risikofaktorene kan tilskrives dårlig kartlegging av leger og sykepleiere, mangel på oppfattet betydning av helseteknologkodere, eller mangel på tid til å «kode alt.» Utdannelse og forståelse kan bidra til å forbedre denne situasjonen. Fremveksten av den elektroniske helseregistreringen kan tillate automatisert og bedre koding av slike risikofaktorer i administrative databaser. ICD-10-systemet i seg selv kan dra nytte av inkluderingen av mer spesifikke diagnostiske koder for disse comorbiditetene. for å forbedre sin sanne diagnose. Evnen til å pålitelig identifisere risikofaktorer for hjerneslag blant hjerneslagpasienter som bruker administrative data, er imidlertid et viktig tillegg til bruk av slike data i helsetjenesteforskningen.

Studien vår har bemerkelsesverdige begrensninger. klarte ikke å blinde kartgjennomgangen for verken helsetjenesteteknologen som kodet eller hvilket kodingssystem som ble brukt på grunn av praktiske begrensninger. Videre inkluderer systemet vårt en aktiv dialog mellom helseregisterkoderen og Calgary Stroke Team, noe som betyr at resultatene våre ikke være så generaliserbare til andre jurisdiksjoner. Vår prøvetakingsramme var begrenset til pasienter med hjerneslag i primærperioden diagnostisk posisjon. Selv om dette forbedrer spesifisiteten til diagnosen, kan det begrense følsomheten, noe som betyr at vi kanskje ikke har inkludert pasienter med hjerneslag i andre diagnostiske stillinger.

Samlet sett gir våre data bevis for at hjerneslagkoding med ICD-10 er lik til ICD-9. Jo større klarhet i definisjoner i ICD-10-systemet kan gi en kvalitativ fordel.

Fotnoter