Hjernebrytelse

ClassificationEdit

Tentoriet er en forlengelse av dura mater som skiller lillehjernen fra hjernen. Det er to hovedklasser av herniation: supratentorial og infratentorial. Supratentorial refererer til herniasjon av strukturer som vanligvis finnes over det tentorale hakket, og infratentorial refererer til strukturer som normalt finnes under det.

• Supratentorial herniation

1. Uncal (transtentorial)
2. Central
3. Cingulate (subfalcine / transfalcine)
4. Transcalvarial
5. Tektal (posterior)

• Infratentorial herniation

1. Oppover (oppadgående cerebellar eller oppover transtentorial)
2. Tonsillar (nedad cerebellar)

Uncal herniationEdit

I ukal herniation kan en vanlig undertype av transtentorial herniation, den innerste delen av temporal lobe, uncus, presses så mye at den beveger seg mot tentorium og legger press på hjernestammen, spesielt mellomhjernen. Tentoriet er en struktur i hodeskallen dannet av hjernehinnens dura mater. Vev kan bli fjernet fra hjernebarken i en prosess som kalles avortisering.

Ukusen kan presse oculomotorisk nerve (aka CN III), noe som kan påvirke den parasympatiske inngangen til øyet på siden av den berørte nerven , forårsaker pupillen i det berørte øyet å utvide seg og ikke klemme seg sammen som svar på lyset. Pupillær utvidelse går ofte foran de somatiske motoreffektene av CN III-kompresjon kalt oculomotorisk nerveparese eller tredje nerveparese. Denne lammelsen presenteres som avvik fra øyet til en «ned og ut» -posisjon på grunn av tap av innervering til alle okulære motilitetsmuskler, bortsett fra lateral rectus (innervert av abducensnerven (aka CN VI) og den overlegne skråstillingen (innervert av trochlear nerve aka CN IV). Symptomene oppstår i denne rekkefølgen fordi de parasympatiske fibrene omgir motorfibrene til CN III og dermed komprimeres først.

Kompresjon av den ipsilaterale bakre hjernearterien vil resultere i iskemi av den ipsilaterale primære visuell cortex og kontralateral synsfeltunderskudd i begge øyne (kontralateral homonym hemianopsia).

Et annet viktig funn er et falskt lokaliserende tegn, det såkalte Kernohan-hakket, som skyldes kompresjon av den kontralaterale cerebrale crus inneholder synkende kortikospinal og noen kortikobulbar tarmfibre. Dette fører til Ipsilateral hemiparese med referanse til herniasjon og kontralateral hemiparese med referanse til cerebral cru s.

Med økende trykk og progresjon av brokk vil det være forvrengning av hjernestammen som fører til Duret-blødninger (rive av små fartøy i parenkymet) i median- og paramedian-sonene i mesencephalon og pons. Bruddet på disse karene fører til lineære eller flammede formede blødninger. Den forstyrrede hjernestammen kan føre til decorticate holdning, respirasjonssenter depresjon og død. Andre muligheter som skyldes forstyrrelse av hjernestammen inkluderer sløvhet, langsom hjertefrekvens og utvidelse av pupiller.

Unkal herniation kan gå videre til sentral herniation. Det glidende uncus-syndromet representerer ukal herniasjon uten endring i bevissthetsnivået og andre følgevirkninger som er nevnt ovenfor.

Central herniationEdit

Ved sentral herniation, diencephalon og deler av timelappene til begge av hjernehalvkulene blir presset gjennom et hakk i tentorium cerebelli. Transtentorial herniation kan forekomme når hjernen beveger seg enten opp eller ned over tentoriet, kalt henholdsvis stigende og synkende transtentorial herniation; men synkende herniation er mye mer vanlig. Nedadgående herniasjon kan strekke grener av basilararterien (pontinarterier), og få dem til å rive og blø, kjent som en Duret-blødning. Resultatet er vanligvis dødelig. Andre symptomer på denne typen herniasjon inkluderer små, faste pupiller med lammelse av oppadgående øyebevegelse som gir det karakteristiske utseendet til «solnedgangsøyne». Også funnet hos disse pasientene, ofte som en terminal komplikasjon, er utviklingen av diabetes insipidus på grunn av kompresjonen av hypofysestengelen. Radiografisk er herniasjon nedadgående preget av utslettelse av den superselare sisternen fra temporal lobe herniation til den tentorale pausen med tilhørende kompresjon på cerebral pedunkler. Oppadgående herniasjon, derimot, kan karakteriseres radiografisk ved utslettelse av kvadrigeminusisternen. Intrakranielt hypotensjonssyndrom har vært kjent for å etterligne transtentoriell herniasjon nedover.

Cingulate herniationEdit

Ved cingulat eller subfalcin herniasjon, den vanligste typen, blir den innerste delen av frontallappen skrapt under en del av falx cerebri, dura mater på toppen av hodet mellom de to hjernehalvdelene . Cingulate herniation kan være forårsaket når en halvkule svulmer og skyver cingulate gyrus av falx cerebri. Dette legger ikke så mye press på hjernestammen som de andre typer herniasjon, men det kan forstyrre blodkarene i frontallappene som er nær skadestedet (fremre hjernearterie), eller det kan utvikle seg til sentral herniasjon. Forstyrrelser i blodtilførselen kan forårsake farlige økninger i ICP som kan føre til farligere former for herniasjon. Symptomer på cingulate herniation er ikke godt definert. Vanligvis forekommer i tillegg til ukal herniasjon, kan cingulate herniation ha unormal holdning og koma. Cingulate herniation antas ofte å være en forløper for andre typer herniation.

Transcalvarial herniationEdit

Ved transcalvarial herniation klemmer hjernen seg gjennom et brudd eller et kirurgisk sted i skallen. Også kalt «ekstern herniasjon», denne typen herniasjon kan forekomme under kraniektomi, kirurgi der en klaff av hodeskallen fjernes, den utstikkende hjerneområdet hindrer at hodeskallen blir erstattet under operasjonen.

Oppover herniationEdit

Økt trykk i den bakre fossaen kan føre til at lillehjernen beveger seg opp gjennom den tentorale åpningen i oppover eller cerebellær herniasjon. Midthjernen skyves gjennom det tentorale hakket oppover. Dette er også kjent som stigende transtentorial herniasjon siden det forekommer over tentorium cerebelli.

Tonsillar herniationEdit

I tonsillar herniation, også kalt nedadgående cerebellar herniation, transforaminal herniation eller «coning», cerebellar mandlene beveger seg nedover gjennom foramen magnum og muligens forårsaker kompresjon av den nedre hjernestammen og øvre cervikale ryggmargen når de passerer gjennom foramen magnum. Økt trykk på hjernestammen kan føre til dysfunksjon i sentrene i hjernen som er ansvarlige for å kontrollere luftveiene og hjertefunksjonen. De vanligste tegnene er ubehagelig hodepine, hodetilt og nakkestivhet på grunn av tonsillær impaksjon. Bevissthetsnivået kan synke og også gi slapp lammelse. Blodtrykksstabilitet er også tydelig hos disse pasientene.

Tonsillar herniation av lillehjernen er også kjent som en Chiari-misdannelse (CM), eller tidligere en Arnold-Chiari-misdannelse (ACM). Det er fire typer Chiari-misdannelser, og de representerer svært forskjellige sykdomsprosesser med forskjellige symptomer og prognoser. Disse tilstandene kan bli funnet hos asymptomatiske pasienter som tilfeldig funn, eller kan være så alvorlige at de er livstruende. Denne tilstanden blir nå diagnostisert oftere av radiologer, ettersom flere pasienter gjennomgår MR-skanning av hodet, spesielt oppreist MR, som er mer enn dobbelt så følsom for å oppdage denne tilstanden. Cerebellar tonsillar ektopi (CTE) er et begrep som brukes av radiologer for å beskrive cerebellar mandler som er «lavtliggende», men som ikke oppfyller de radiografiske kriteriene for definisjon som en Chiari-misdannelse. Den for tiden aksepterte radiografiske definisjonen for en Chiari-misdannelse er at cerebellar mandler ligger minst 5 mm under nivået på foramen magnum. Noen klinikere har rapportert at noen pasienter ser ut til å oppleve symptomer som er i samsvar med en Chiari-misdannelse uten radiografisk bevis på tonsill herniation. Noen ganger blir disse pasientene beskrevet som «Chiari 0».

Det er mange mistenkte årsaker til tonsillhernie, inkludert: redusert eller misdannet bakre fossa (den nedre, bakre delen av skallen) som ikke gir nok plass til lillehjernen; hydrocefalus eller unormalt CSF-volum som skyver mandlene ut; eller dural spenning som trekker hjernen forsiktig. Bindevevssykdommer, som Ehlers Danlos syndrom, kan assosieres.

For videre evaluering av tonsillær herniasjon brukes CINE-strømningsstudier. Denne typen MR undersøker strømmen av CSF ved kranio-cervical joint. For personer som opplever symptomer, men uten tydelig MR-bevis, spesielt hvis symptomene er bedre i ryggleie og verre når de står / står opp, kan en oppreist MR være nyttig.