Ekspert forklarer skjoldbruskkjerteldiagnose, behandling og vanlige røde flagg

Spørsmål: Det anslås at mer enn 25 millioner amerikanere har skjoldbruskkjertelsykdom, og så mange som halvparten av menneskene med skjoldbruskkjertelproblemer vet ikke engang Hva er etter ditt syn hovedårsakene til at så mange skjoldbruskkjertelforstyrrelser ikke blir diagnostisert?

A: Jeg tror tallet er stort fordi det inkluderer milde tilfeller av hypo- og hypertyreose samt knuter som ikke «t har nødvendigvis symptomer, og når de gjør det, kommer de så sakte at folk tildeler dem feil til andre ting. Ta for eksempel en eldre person med hypotyreose. De kan tilskrive deres tretthet normal aldring.

Klinisk signifikante tilfeller av skjoldbruskkjertelsykdom blir ofte savnet fordi vi ikke ser etter skjoldbruskkjertelsykdom i USA. Det er fordi Task Force for forebyggende tjenester i USA (USPSTF) konkluderte med at screening av asymptomatiske personer med blodprøver som TSH ikke til slutt forbedrer resultatene. Noen faggrupper som ATA (American Thyroid Association) og ACP (American College of Physicians) mener imidlertid det er forsvarlig å skjerme risikogrupper som eldre, gravide, barn med genetiske syndrom som Down eller Klinefelter, eller personer med en familiehistorie av autoimmun skjoldbrusk sykdom (f.eks. Hashimotos skjoldbruskkjertel eller Graves sykdom).

Spørsmål: Bør skjoldbruskkjertel-selvundersøkelser anbefales for befolkningen generelt? Hva er sjansene for at en egenundersøkelse vil vise seg noe klinisk relevant?

A: Studier har vist at pasienter mellom 50 og 60 år hadde en leges kliniske nakkeundersøkelse bare 8 % sjanse for å oppdage en knute. Med ultralyd øker deteksjonen dramatisk. Det anslås at skjoldbruskkjertelknuter forekommer naturlig hos rundt 40% av 65-åringene. Men de fleste av disse knutepunktene er ikke klinisk relevante, så ultralydscreening anbefales ikke for den generelle befolkningen.

AACE (American Association of Clinical Endocrinologists) anbefaler skjoldbrusk-selvundersøkelser og tilbyr brosjyrer til pasienter som Forskning har ikke vist at selvundersøkelser hjelper til med å finne klinisk signifikant sykdom tidlig eller forbedre resultatene. Likevel har ikke skjoldbruskkjertelundersøkelser mye av en ulempe, selv om pasienter og til og med primærleger noen ganger føler ting feil, og unødvendige evalueringer for å inkludere biopsier kan resultere. For eksempel kan halsbrusk forveksles med en knute.

Spørsmål: Det ser ut til å være noen kontrovers angående hvordan man skal diagnostisere hypotyreose. Noen sier at TSH er tilstrekkelig. Andre sjekker også gratis T3 og T4, mens andre kan ha forskjellige ideer om TSH-nivåer som kreves for en diagnose av hypotyreose. Hva antyder dagens bevis om hvordan leger skal utføre og tolke skjoldbruskkjerteltester?

A: TSH er en flott screeningtest for pasienter som ikke har symptomer. Men når en pasient klager over symptomer på hypotyreose, så du må få et gratis T4-nivå sammen med TSH. Dette vil forsikre deg om at du ikke savner en sjelden «sentral hypotyreose» der TSH kanskje ikke er pålitelig.

Når det gjelder gratis T3-nivåer, påvirkes de vanligvis ikke før hypotyreose er ekstremt alvorlig, så gratis T3 har egentlig ikke en rolle i hypothyroid pasient. Det er en mer relevant test for hypertyreoidepasienter.

Når det gjelder TSH-mål, har normalområdet historisk sett vært omtrent 0,45 mIU / L eller 0,5 mIU / L til 4,5 mIU / L eller 5,0 mIU / L. Den meget store NHANES-studien viste imidlertid at faktisk de fleste amerikanere, spesielt de som ble bekreftet å ikke ha noen underliggende skjoldbruskkjertelsykdom, har TSH-nivåer mellom 0,5 mIU / L til 2,5 mIU / L, så vi begynte å tenke på normal TSH som å være i det smalere vinduet. Ny forskning antyder også at TSH-nivåene stiger naturlig når vi eldes, og vi har også funnet at normale TSH-nivåer kan variere litt etter rase, med afroamerikanere som har litt lavere TSH-nivåer enn kaukasiere. Dette kan bli ganske forvirrende. Selv om vi velger det smalere vinduet som vår normale baseline (slik at asymptomatiske personer med TSH over 3 blir diagnostisert med hypotyreose), bør en forbedring i resultatene vises før du bruker dette universelt ..

En gang en person er diagnostisert med hypotyreose, men det er generelt enighet om at TSH holdes i et smalt terapeutisk vindu (ca. 0,5 mIU / L til 2,5 mIU / L eller 3.0 mIU / L) er klinisk verdifull.

Spørsmål: Mange pasienter lurer på om overvekt har noe med skjoldbruskfunksjonen å gjøre. På hvilket tidspunkt er det hensiktsmessig å teste skjoldbruskkjertelfunksjonen?

A: De aller fleste overvektige pasienter har ikke en definerbar endokrin abnormitet. Jeg sjekker vanligvis om pasienten har andre symptomer på hypothyroidisme (annet enn vektøkning) før jeg bestiller en TSH-screeningtest. Ting som forstoppelse eller tørr hud vil gi meg bekymring for hypotyreose, selv om det ikke er urimelig for primærleger å bestille screening TSH-tester på pasienter som går opp i vekt og spesifikt ønsker at deres skjoldbruskkjertelfunksjon blir testet.

Q : Fortell meg om de mest populære alternative medisinene for skjoldbruskkjertelsykdom og bevisene, hvis det er noen, for deres bruk.

A: Først og fremst lager skjoldbruskkjertelen primært T4, og bare en liten bit av T3. T3 er det aktive skjoldbruskkjertelhormonet som styrer metabolismen osv. og blir til gjennom perifer konvertering av T4 til T3. Levotyroksin er primært T4, så folk har teoretisk vært interessert i å gi T3 direkte som et alternativ. Det var en studie i 1999 som viste noen potensielle fordeler ved å gi en kombinasjon av T4 (Synthroid) og T3 (Cytomel) -midler. En metaanalyse fra 2006 av 11 forskningsstudier viste imidlertid at det ikke var noen bevis for fordelen med kombinasjon T4 og T3-regimer.

Rustning Thyro id (Forest Pharmaceuticals, Inc.) er tørket skjoldbruskkjertel fra dyr, og noen foretrekker det fremfor syntetisk skjoldbruskhormon. Problemet med Armor Thyroid er imidlertid at forholdet mellom T4 og T3 thyroid hormon det inneholder kan variere fra batch til batch. Jeg har hatt pasienter til tider klagende over hjertebank og nervøsitet, og studier viser at blodnivået av T3 kan svinge betydelig med T3-holdige regimer sammenlignet med nivåer som ses hos pasienter med normal skjoldbruskfunksjon eller tar T4-preparater.

Når det gjelder skjoldbrusk diett, har vi ingen bevis for at noe spesielt kosthold hjelper skjoldbruskkjertelen til å fungere. Selvfølgelig trenger folk å konsumere tilstrekkelige mengder jod, ellers kan struma oppstå.

Spørsmål: Gjør ser du mange pasienter som selv diagnostiserer hypotyreose gjennom et Google-søk?

A: Ja. Symptomene på hypothyroidisme er ofte uspesifikke. Vektøkning og utmattelse er veldig utbredt generelt. Jeg finner ofte at folk prøver å komme seg med seks timers søvn, spiser dårlig og ikke trener, og så klager de over tretthet og vektøkning og vil tilskrive det et skjoldbruskkjertelproblem. Når det er sagt, gjør den en og annen pasient riktig selv- diagnostisere seg selv med hyp othyroidism basert på informasjon innhentet online eller i bøker.

Spørsmål: Hva er det beste rådet for å gi en pasient med hypothyroidisme når de klager over at T4-agenten ikke får dem til å føle seg helt bra?

A: Igjen, jeg vil ha for å finne ut mer om søvn, diett og treningsvaner. Jeg ville også sørge for at TSH var i et optimalt terapeutisk område og at de tok medisinen med jevne mellomrom. Kalsium og jern kan binde skjoldbruskkjertelhormon i tarmen, så det er viktig å ikke ta levotyroksin med vitamintilskudd, og protonpumpehemmere kan også redusere absorpsjonen. Jeg vil også minne pasientene på at det kan ta fire til seks uker før skjoldbruskkjertelen. hormonnivåer normaliserer seg etter at behandlingen er startet eller endret en dose av skjoldbruskkjertelhormon.

Pasienter med Hashimotos tyreoiditt må være klar over at de har høyere risiko for andre autoimmune lidelser som type 1 diabetes, lupus, revmatoid artritt eller binyrebarkinsuffisiens.

Spørsmål: Når skal en primærlege henvise en skjoldbruskkjertelpasient til en endokrinolog?

A: De fleste pasienter med skjoldbruskkjertelsykdom kan håndteres veldig bra av en primærhelsetjeneste Hvis PCP merker at blodprøvene er atypiske og ikke passer til et vanlig mønster, eller hvis en pasient er motstandsdyktig mot behandling med skjoldbruskkjertelfunksjonstester over hele linjen, eller hvis PCP finner en anatomisk abnormitet (som en forstørret eller klumpete skjoldbruskkjertelgla nd), bør de henvise pasienten til en endokrinolog.

Spørsmål: Er det noe du ønsker at PCP-er vil gjøre før de henviser pasienter til deg?

A: Det er best å ha et spesifikt spørsmål til endokrinologen. Også hvis skjoldbruskkjertelen funksjonstester er lett unormale. Det kan være lurt å gjenta dem etter et kort intervall for å forsikre deg om at det ikke er en laboratoriefeil (eller en variasjon på grunn av sykdom) før du henviser pasienten til en endokrinolog.

Hvis pasienten har et par unormale TSH-nivåer og en familiehistorie av autoimmun skjoldbruskkjertelsykdom, ville det være hensiktsmessig å bestille et anti-skjoldbrusk antistoffpanel (TPOAb) før pasienten henvises til endokrinologen. Vi liker også å se et CBC-, Chem 20- og lipidpanel fordi de alle kan påvirkes av hypotyreose, avhengig av hvor alvorlig det er.

Spørsmål: Hvordan finner du den rette balansen mellom å la PCP administrere pasienten versus å tilby spesialhjelp og innspill?

A: Jeg tror det burde være en kokk på kjøkkenet når du prøver å forhandle om endringer i skjoldbruskfunksjonstester og justere dosering av medisiner. Endokrinologen skal kommunisere til PCP hva TSH-målet er og hvorfor de tar den terapeutiske tilnærmingen de har valgt, og administrere pasienten i løpet av perioden av tiden medisinen blir justert. Når TSH er i et godt terapeutisk vindu, kan endokrinologen overføre ledelsen tilbake til PCP til det er et nytt problem eller bekymring.