Sammendrag
En tyve år gammel andre gravida ble presentert for avdeling for radiodiagnose for rutinemessig obstetrisk ultralydundersøkelse. Ultralydografi avslørte et levende foster på 17 uker med fraværende falx, smeltet thalami, monoventrikkel, snabel og cyklopia. Foster MR ble utført og funnene ble bekreftet. Selv om ultralyd er diagnostisk ved påvisning av fostrets anomalier, spiller MR en viktig rolle på grunn av dens flerplanlige evne og utmerket bløtvevsoppløsning. Viktigheten av å presentere dette klassiske tilfellet med alobar holoprosencephaly er å sensibilisere klinikere og radiologer for bildebehandlingen av holoprosencephaly og å understreke viktigheten av tidlig diagnose. Hvis diagnostisert i utero på et tidlig stadium av svangerskapet, kan terminering utføres og mors psykologisk traumer ved å bære et deformert foster kan unngås.
1. Introduksjon
Holoprosencefali er et resultat av fraværende eller ufullstendig spalting av prosencefalon. Prosencephalon danner hjernehalvkule, thalami og basalganglier. Derfor fører abnormiteter i utviklingen av prosencefalon til variable fusjonsanomalier i disse strukturene. Alobar-sorten er den alvorligste formen for holoprosencephaly og uforenlig med livet. Derfor muliggjør tidlig diagnose ved foster ultralyd tidlig graviditetsavslutning og unngår mors psykologisk traumer ved å føde et misdannet foster.
2. Saksrapport
En tyve år gammel andre gravida ble presentert for avdeling for radiodiagnose for rutinemessig obstetrisk ultralyd. Hennes første barn var jente og normal. Det var ingen historie om ekteskapets sammenheng. Hennes generelle fysiske undersøkelse var innenfor normale grenser. Ved klinisk undersøkelse tilsvarte svangerskapsalderen 16–18 uker.
Ultrasonografi avslørte enkelt levende intrauterint foster med en gjennomsnittlig svangerskapsalder tilsvarende 17 uker. Fosterets hodeskalleben var dårlig forbenet. Den overnaturlige hjernen ble erstattet av CSF med en tynn kant av perifer cerebral parenkym og en stor sentral monoventrikkel, med smeltet thalami i mellom (figur 1 (a)). Falx cerebri og septum pellucidum ble ikke visualisert. Det var en ekstern median rørformet bløtvevprojeksjon (snabel) i ansiktet, på nivået av frontbenet uten intrakraniell forlengelse (figur 1 (b)). Ansiktsstrukturene var dysmorfe med smeltede baner og ett horisontalt median øye i pannen (cyclopia). Ryggraden, brystkassen, hjertet og lemmer var sonologisk normale. De bakre fossastrukturene var normale. Navlestrengen og resten av fosterorganene var normale. Polyhydramnios var ikke til stede. Foster-MR utført på 1,5 T MR-maskin bekreftet sonografiske funn (figur 2 (a) og 2 (b)). Det var ingen bevis for polyhydramnios eller annen assosiert avvik på MR.
(a)
(b)
( a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
Graviditeten ble avsluttet og fostrets bruttoprøve (figur 3 (b)) viste alle funnene observert på bildebehandling. I tillegg var det polydaktisk involvering av alle de fire lemmer. Vanlig radiografi av prøven (figur 3 (a)) ble utført sammen med morkaken. Det viste dårlig forbenning av hodeskallebenet, median snabel og normal ryggrad.
(a)
(b)
(a)
(b)
Dette er altså en klassisk tilfelle av alobar holoprosensefali med dysmorfisme i ansiktet. Hensikten med å publisere denne saken er å sensibilisere klinikerne for de klassiske trekk ved holoprosencefali på ulike bildemodaliteter og å understreke viktigheten av deteksjon før 20 ukers svangerskap for å tillate lovlig medisinsk avslutning. 3. Diskusjon
Holoprosencephaly er et spekter av cerebrofaciale anomalier som skyldes fullstendig eller delvis svikt i divertikulering og spaltning av det primitive forhjernen. I løpet av 4. svangerskapsuke danner nevralrøret de tre primære hjerneblærene, nemlig prosencephalon, mesencephalon og rhombencephalon. Ved den 5. uken med intrauterint liv, deler prosencephalon seg videre i telencefalon og diencephalon. Telencephalon danner de to hjernehalvkulene mens diencephalon danner thalami, hypothalamus og basalganglier.
Den prekordale mesoderm tar del i dannelsen av ansiktsstrukturene i midtlinjen. Graden av dysmorfisme i ansiktet er proporsjonal med alvorlighetsgraden av de intrakraniale abnormitetene og bør lede sonologen til å søke etter CNS-anomalier. Dette har ført til den populære utsagnet «ansikt forutsier hjernen» av DeMeyer.
Saken vår viste to av de klassiske ansiktsavvikene, nemlig cyklopia (fravær av normale øye baller og et median horisontalt plassert øye i fremre hode) og snabel (median primitiv, ikke-kanalisert nese som en projeksjon fra pannen). Cyclopia er den alvorligste abnormiteten blant de medianere cerebrofaciale anomaliene, og mild hypotelorisme med flatt ansikt er minst alvorlig. ansikts abnormiteter.
Cebocephaly (ape som hode, deformert nese og alvorlig hypotelorisme), etmocephaly (cyclopia med deformert forskjøvet nese), midtlinje spalt leppe, lateral spalt leppe og mild hypotelorisme uten spalt leppe er den andre ansikts abnormiteter assosiert med holoprosencefali. Den embryonale forhjernen er ansvarlig for induksjon av riktig utvikling av banene. Dermed resulterer feil divertikulering og spaltning av forhjernen i feil induksjon av dannelsen av baner og fører til cyklopia. Deftereou et al. beskrev de morfologiske, radiografiske og immunhistokjemiske funnene i et tilfelle av cyklopia. Imidlertid ble immunhistokjemi ikke utført i den foreliggende studien.
Det er tre hovedformer av holoprosensefali, nemlig alobar, semilobar og lobar varianter. Alobar holoprosencephaly er den mest alvorlige formen og viser udifferensiert holosfære av cerebral parenkym med en sentral monoventrikkel og smeltet thalami. Falx, interhemisfærisk sprekk, corpus callosum, optiske kanaler, olfaktoriske pærer og septum pellucidum er fraværende. Fravær av septum pellucidum kan være assosiert med septooptisk dysplasi, holoprosencefali, corpus callosal agenese, schizencephaly, Chiari-II misdannelse, hydranencefali, porencephaly og cephaloceles. I en studie av 2007-pasienter har Barkovich og Norman beskrevet ovennevnte abnormiteter sammen med fraværende septum pellucidum. Hos vår pasient var septum pellucidum også fraværende.
En dorsal cyste kan observeres i den bakre kraniale fossa i svært alvorlige former for holoprosencefali, og noen av disse tilfellene kan også være assosiert med Dandy Walker-misdannelse, agyria, polymicrogyria, og heterotopias. Ekstra kraniale anomalier som anomalier i lemmer, polydactyly, lungehypoplasi, hjerteanomalier, nyredysplasi, omphalocele, hydrops fetalis, esophageal atresia, blæreeksstrofi og gastrointestinale eller abdominale anomalier kan også observeres. Vår sak viste ingen slik tilknytning.
Optimal sonografisk visning for evaluering av fosterets ansikt er koronalsynet med banene, kjevehulen og fremre mandibel i ett plan. Tredimensjonal ultralyd (3D US) fungerer som et supplement til 2D ultralyd i evalueringen av fosterets kraniofaciale abnormiteter. Ansiktsavvik kan ikke være tydelig synlig hvis fosteret er i occipitoanterior posisjon.
Alobar holoprosencephaly kan skille seg fra hydrocephalus ved tilstedeværelse av midtlinje echogen falx, fraværende septum pellucidum, separert thalami og distinkte laterale ventrikler i sistnevnte . Hydranencefali kan også demonstrere fravær eller avvikende falx, men thalami er ikke smeltet sammen i denne tilstanden. Både i hydranencefali og Dandy Walker-misdannelse er falx cerebri, interhemisfærisk sprekk, corpus callosum og 3. ventrikkel tilstede.
Semilobar holoprosencephaly er av mellomliggende alvorlighetsgrad med tidlig midtlinjedifferensiering og sagittal separasjon.Den viser en rudimentær falx, delvis interhemisfærisk sprekk, fraværende septum pellucidum, delvis separasjon av thalami og stor H-formet monoventrikkel. Basalganglia viser variabel fusjon. Ansiktsavvikene er milde, nemlig kløftleppe, kløftgane og hypotelorisme.
Det mildeste utvalget av holoprosencephalies er lobar holoprosencephaly preget av nær total spaltning av hjernehalvkuler, tilstedeværelse av falx, interhemisfærisk sprekk og fraværende septum pellucidum. Fronthornene ser kvadratiske ut eller bokser ut på grunn av fravær av septum pellucidum. Thalami og basalganglier er atskilt. Det kan være assosiert med minimal dysmorfisme i ansiktet, som hypotelorisme. Det er en fjerde variant av holoprosensefali kalt den midtre halvkulevarianten. I denne tilstanden blir den interhemisfæriske sprekken dannet i frontale og occipitale regioner og fraværende i parietalregionen med fusjon av halvkulene.
Den alobare formen av holoprosensefali er uforenlig med livet. Barn med semilobar, lobar og middelhalvkulevarianter har variabel overlevelse. De som overlever presenterer krampeanfall som en av de vanligste manifestasjonene. Verrotti et al. har diskutert abnormitetene i molekylene til cytoskelett, signalmolekyler og molekyler som modulerer glykosylering i kontrollen av neuronal migrasjon. Imidlertid ble ikke genetisk analyse og karyotyping utført i studien vår.
Foster-MRs rolle er i bekreftelsen av sonografiske funn og påvisning av annen ytterligere anomali. Postnatal MR med diffusjonstraktografi kan oppdage sjeldne sammenhenger av hjernestammen og abnormiteter i lange tarmkanaler i holoprosensefali. Lobar og midterhalvkulevarianter er ikke assosiert med signifikante abnormiteter i det hvite stoffet, mens alobar- og semilobarformene er assosiert med abnormiteter i det mediale lemniscus og kortikospinale kanaler. I vårt tilfelle ble det imidlertid ikke påvist noen annen ekstra anomali på foster-MR. Postnatal 3D CT kan også brukes til detaljert evaluering av kraniofaciale abnormiteter i holoprosencefali.
Holoprosencefaliens etiologi er ukjent. Det er noen få teorier som siterer årsakene til mekaniske, miljømessige og genetiske faktorer og infeksjoner. Assosiasjon av cyklopia er observert med cytomegalovirusinfeksjon og matinntak av salicylater selv i fravær av holoprosencefali. Rapporter om tilknytning av mors diabetes med holoprosencefali er også tilgjengelig.
Foster karyotyping er tilrådelig i alle tilfeller av holoprosencefali, da de fleste av dem er assosiert med kromosomale anomalier. Selv om karyotyping ikke er nødvendig for diagnostisering av holoprosensefali, vil det helt sikkert ha en rolle i identifiseringen av translokasjoner og i genetisk rådgivning for fremtidige graviditeter. I en studie av 33 fostre med trisomi 13, Lehman et al. har oppdaget holoprosencefali hos 13 fostre (39%). Femti-fem prosent av fostrene med holoprosensefali viste kromosomavvik i studien til Nyberg et al. . Imidlertid ble ikke karyotyping utført i vårt tilfelle. Avanserte undersøkelser som foster karyotyping er kanskje ikke tilgjengelig alle steder. Diagnostisering av holoprosencefali før 20 ukers svangerskap ved avbildning er viktig for å unngå den psykologiske smerten ved å bære det deformerte fosteret til sikt og levere en dødfødt baby.
Interessekonflikt
Forfatterne erklærer at det ikke er noen interessekonflikt med hensyn til publiseringen av denne artikkelen.