Aquagenic urticaria: diagnostiske og ledelsesmessige utfordringer

Innledning

Vann er allestedsnærværende i vår hverdag og generelt sett på som ufarlig, men for noen pasienter er vann en kilde til stor ubehag. Aquagenic urticaria (AU), en form for fysisk urticaria som oppstår med kutan eksponering for vann, inkludert svette og tårer, ble først beskrevet i litteraturen i 1964 av Shelley og Rawnsley.1 De siste retningslinjene for verdensallergiorganisasjonen om urticaria klassifiserer nå AU som en induserbar type kronisk urticaria, mens denne tilstanden og andre fysiske urticarias tidligere var gruppert sammen på grunn av deres induserbare natur ved spesifikke fysiske stimuli.2 I denne gjennomgangen vil vi bruke begge begrepene, inducerbar urticaria og fysisk urticaria, synonymt for å beskrive AU. Mens AU er svært sjelden, med ~ 50 tilfeller rapportert i litteraturen da denne anmeldelsen ble skrevet, forårsaker det betydelig sykelighet for berørte pasienter.

Blant de begrensede tilfellene som er rapportert i litteraturen, ser det ut til å være en høyere forekomst blant kvinner med sykdomsutbrudd som vanligvis forekommer i puberteten eller etterpubertiteten. Imidlertid har det vært rapporter om sykdom hos barn.3 Selv om de fleste tilfeller ser ut til å være sporadiske, har det vært flere tilfeller av familiær sykdom.4–6 En familiekohort presentert med sameksisterende Bernard – Soulier syndrom hos de berørte pasientene , øke muligheten for et assosiert genetisk sted for AU; Imidlertid er det ikke identifisert noe spesifikt gen eller lokus for AU hittil. 7 AU har også sjelden blitt rapportert i forbindelse med systemiske tilstander, inkludert HIV-infeksjon, og okkult papillær karsinom i skjoldbruskkjertelen.8,9

Mekanismen til AU er dårlig forstått. På 1960-tallet var Shelley og Rawnsley de første til å foreslå en mekanisme; de antydet at vann reagerer med talg eller talgkjertler for å danne et giftig stoff, som stimulerer mastcellens degranulering og påfølgende histaminfrigjøring, noe som fører til utvikling av urticarial lesjoner.1 I 1981 antok Tkach at mekanismen til AU har å gjøre med plutselige endringer i osmotisk trykk rundt hårsekkene, noe som fører til økt passiv diffusjon av vann.10 Denne plutselige endringen i trykket resulterer i indirekte provokasjon av urticaria. Mer nylig har Gallo et al beskrevet tilfeller av lokalisert AU etter epilering, som ser ut til å stadfeste Tkachs hypotese.11,12 En annen foreslått mekanisme involverer eksistensen av vannløselige antigener i epidermis, som oppløses og diffunderer over dermis med resulterende histaminfrigivelse .13 En nyere studie av Luong og Nguyen i 1998 antyder imidlertid en mekanisme som kan være helt uavhengig av histaminfrigjøring; de rapporterte flere pasienter med AU som ikke viste noen økning i histaminnivået ved eksponering for vann, noe som var tilstrekkelig til å indusere urtikaria.3 Avhengig av følsomheten til analysen som ble brukt, kan det hende at en økning i histaminnivået i plasma ikke har blitt oppdaget tilstrekkelig i disse pasienter. Uansett er en histaminuavhengig mekanisme fremdeles tenkelig basert på observasjonen at forbehandling med skopolamin (acetylkolinantagonist) før kontakt med vann kan undertrykke dannelse av hval.14 Mangelen på en klar patogenese for AU har bidratt til vanskeligheter med å foreslå evidensbasert behandlinger for berørte pasienter.

Klinisk presentasjon

Pasienter med AU vil presentere karakteristiske 1–3 mm follikulosentriske hveller og omkringliggende 1-3 cm erytematøse bluss innen 20–30 minutter etter hudkontakt med vann.1 Pasienter kan også oppleve assosierte symptomer, inkludert kløe, svie og ubehagelig prikking.1 Urtikariale lesjoner vil vanligvis forsvinne innen 30–60 minutter etter opphør av vannkontakt med huden. Lesjoner vises oftest på kofferten og overarmene, og sparer vanligvis håndflatene og sålene. De berørte områdene er generelt ildfaste mot gjentatte stimuleringer i flere timer. Sjelden kan pasienter oppleve systemiske symptomer som tungpustethet eller kortpustethet.3,8

Det er også noen uvanlige kliniske presentasjoner av AU. Mens urtikaria antas å forekomme som respons på noen form for vann i AU, har det vært rapporter om pasienter som har hatt reaksjoner avhengig av saltinnholdet i vannet. For eksempel reagerte en pasient på vann fra springen, snø og svette, men kunne fortsatt svømme i havet uten urticaria.11,15 Hos pasienter som har redusert tykkelsen på stratum corneum etter epilering eller kutan eksponering for organiske løsningsmidler, kan det være en overdrevet urticarial respons på vann.3,10 I tillegg synes AU-pasienter med assosiert systemisk sykdom at urticarial respons ofte er mer dramatisk, bestående av store ødematøse plakk i stedet for de klassiske punctate perifollicular wheals.8,9

Diagnostiske utfordringer

Diagnostisering av AU er i stor grad basert på en historie med tilbakevendende urtikaria etter eksponering for vann kombinert med en vannutfordringstest. Testen kan administreres på en rekke måter; standardmetoden er imidlertid å påføre vann ved romtemperatur på en klut og bruke denne fuktige kluten på pasientens hud i 20 minutter, med en urticarial reaksjon som indikerer en positiv test.2 Temperaturen på vannet som påføres pasientens hud er viktig fordi betydelig varme- eller kuldeeksponering kan potensielt indusere andre fysiske urticarias, noe som gir et falskt positivt resultat. En fysisk undersøkelse bør også fokusere på å teste for dermatografi og søke etter systemiske tegn som tungpustethet. Ved laboratorieevaluering bør nivået av serumimmunoglobulin E være normalt, noe som kan bidra til å skille AU fra immunoglobulin E-mediert allergisk reaksjon. Når pasienter som har angioødem sammen med urtikaria, kan det være nyttig å undersøke etiologien til angioødem ved å kontrollere nivået av C1-esterasehemmere. Arvelig og ervervet angioødem som kun er tilstede med angioødem, og nivået av funksjonell C1-esterasehemmer bør være normalt. Det er viktig å merke seg at serumhistaminnivået kan eller ikke kan være forhøyet etter eksponering for vann.3 Til slutt er histopatologien til AU i samsvar med uspesifikk urtikaria; Derfor spiller den ikke en rolle i å veilede diagnosen.

Hovedutfordringen ved diagnostisering av AU ligger i å skille denne tilstanden fra andre typer fysisk urtikaria (f.eks. kolinerg urtikaria, varme urtikaria, kald urtikaria, trykk urticaria, og trening-indusert urticaria). Pasienter bør testes for disse spesifikke typene. Lesjonene av kolinerg urtikaria ser ekstremt ut som de av AU, men vil oppstå som svar på kolinerge stimuli (dvs. økningen i den indre kjerne kroppstemperaturen), som trening, svette, stressende følelser eller å spise krydret mat. Derfor vil kolinerg urtikaria teste negativt som svar på vannutfordring ved romtemperatur.2 Det er imidlertid mulig, om enn sjelden, at pasienter har samtidig fysiske urtikaria, noe som ytterligere kan komplisere diagnoseprosessen.16,17 For eksempel Bayle et al. beskrev et tilfelle av en kvinne med AU, dermatografi og kolinerge urtikaria hvis kolinerge urtikaria reagerte på oral cetirizin, men uten oppløsning på AU.16 Da AU, kolinerg, kald og varme urticarias alle kan induseres av eksponering for vann, er det viktig for å skille mellom disse forholdene med nøye evaluering og passende testing (tabell 1).

Tabell 1 Differensialdiagnose av akvagen urtikaria Merk: Tilpasset fra Komarow HD, Arceo S, Young M, Nelson C, Metcalfe DD. Dissosiasjon mellom historie og utfordring hos pasienter med fysisk urtikaria. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014; 2 (6): 786–790. Copyright 2014, med tillatelse fra Elsevier.18 Forkortelse: UV, ultrafiolett.

Når man genererer differensialdiagnoser, må man også vurdere kliniske undertyper av AU. Aquagenic pruritus er en tilstand der pasienten vil utvikle pruritus uten hudlesjoner etter eksponering for vann.19 I motsetning til AU er aquagenic pruritus assosiert med polycythemia vera og reagerer ikke på konvensjonelle AU-behandlinger. Saltavhengig AU er en tilstand med spesifisitet for saltinnholdet i vann. Som sådan vil pasientene utvikle urtikaria som respons på sjøvann (og 3,5% NaCl-løsning, som er iso-osmolar mot sjøvann), men ikke vann fra springen eller hyperosmolar og ikke-ionisk løsning som 20% glukose.12 Flere rapporter beskriver en lokalisert versjon av saltavhengig AU hos unge kvinner.11,12,15 Til slutt er det viktig å spørre pasientene om familiehistorie, da det er rapportert en kohort med familiær AU.

Ledelsesutfordringer

Ettersom vann er årsakssammenheng for AU, presenteres enkel unngåelse av det fornærmende stoffet som en upraktisk, til tider umulig oppgave for pasienter. Det har blitt brukt et mangfold av terapier i løpet av årene med varierende grad av effekt, og vi vil se på de nåværende behandlingsalternativene her (tabell 2).

Tabell 2 Terapeutiske alternativer for akvagent urtikaria Merk: Tilpasset fra McGee JS, Kirkorian AY, Pappert AS, Milgraum SS. En ung gutt med urtikaria mot vann: Gjennomgang av nåværende behandlinger for akvagen urtikaria. Barnelege Dermatol. 2014; 31 (1): 116–117. Copyright 2011 Wiley Periodicals, Inc.22 Forkortelser: AU, aquagenic urticaria; HIV, humant immunsviktvirus, UV, ultrafiolett.

Urtikarialsymptomene, som hvaldannelse og kløe, antas å være formidlet, i det minste delvis, av effekten av histamin på H1-reseptoren. Derfor består førstelinjebehandling for AU generelt av orale H1 antihistaminer. Første generasjons H1 antihistaminer har betydelige beroligende og antikolinerge bivirkninger; disse uønskede effektene kan fortsette mye lenger enn den terapeutiske, antipruritiske effekten, som bare varer ~ 4-6 timer.2 Av denne grunn foretrekkes den nyere, andre generasjon H1 antihistaminer med mindre depresjon i sentralnervesystemet, men større virkningstid. Mens det har vært studier som viser større effekt av andre generasjons H1 antihistaminer sammenlignet med første generasjon H1 antihistaminer hos pasienter med kronisk spontan urtikaria, har det hittil ikke vært noen sammenlignbare studier med pasienter med AU. Anekdotiske rapporter viser i beste fall at mange pasienter med AU ikke oppnår symptomatisk kontroll med orale antihistaminer alene.1,3–5,20

Det er enda mindre data som støtter bruken av H2-antihistaminer i behandling av AU . H2-reseptorer anses generelt ikke å være involvert i patogenesen av urticaria. I en studie har H2-antihistaminer i kombinasjon med H1-antihistaminer imidlertid vist en viss effekt på ytterligere reduksjon av hvalresponsen hos pasienter med dermatografi, om enn uten noen ekstra symptomatisk lindring.21 Derfor kan tilsetning av H2-antihistaminer til H1-antihistaminer vurderes for H1 antihistaminresistente tilfeller av AU. Videre kan antikolinergika, som skopolamin, også betraktes som en adjuverende behandling med H1-antihistaminer for å redusere urticarial respons i visse tilfeller.14

Terapier med topiske barrierer har vist lovende resultater med bedre sikkerhetsprofiler sammenlignet med muntlige behandlinger. Påføring av olje-i-vann-emulsjoner og vaselin som inneholder kremer før bading eller annen eksponering for vann har vist seg å være effektiv til å redusere eller eliminere urtikaria hos noen pasienter.16,22 Dette alternativet bør først prøves, spesielt hos pediatriske pasienter. , for å forhindre potensielle bivirkninger ved bruk av antihistaminer.

Når oral og aktuell behandling er utilstrekkelig, kan det være en rolle for fototerapi, inkludert Psoralens ultrafiolett stråling A og ultrafiolett stråling B, som er rapportert å løse symptomer på AU i noen få tilfeller. 23,24 Psoralens ultrafiolett stråling A har også blitt brukt i kombinasjon med antihistaminbehandling med god respons.25 De foreslåtte mekanismene for fototerapi ved behandling av AU inkluderer mulig reduksjon av mastcelleaktivitet og reaktiv fortykning av epidermis, noe som fører til redusert vanninntrengning.3

Endelig er det tilfelle rapporter som støtter bruken av stanozolol og selektiv serotonin gjenoppretting ake-hemmere i behandlingen av AU. Stanozolol er et anabole steroid uten signifikante androgene bivirkninger; det har vist seg å øke nivåene av normale C1-esterasehemmere ved behandling av arvelig angioødem. Hos en mannlig pasient med AU og tilhørende systemiske symptomer var 10 mg stanozolol per dag vellykket med å kontrollere symptomene.8 En annen pasient med migrene-lignende hodepine ved eksponering for vann sammen med urtikaria var i stand til å oppnå symptomatisk kontroll med tilsetning av en selektiv serotonin-gjenopptakshemmer for hennes medisineringsregime av antihistaminer og antikolinergika.26 Dette reiser en interessant mulighet for serotonininvolvering i patogenesen av AU.

Konklusjon

Mens vann kan være en tilsynelatende uskadelig stoff for de fleste av oss, er det pasienter som lider av bivirkninger av eksponering for vann. En klinisk historie med elveblest som respons på vanneksponering, samt et positivt resultat av en vannutfordringstest, er nøkkelen til å diagnostisere AU. Det er viktig å skille AU fra andre fysiske urticarias. Derfor er nøye evaluering nødvendig for å utelukke andre fysiske stimuli som kan etterligne effekten av vann alene. Pasienter kan trenge å gjennomgå andre tester som er beskrevet i tabell 1, avhengig av det kliniske scenariet, for at en kliniker skal komme til diagnosen AU.

Det er fortsatt rom for forbedring i forståelsen av mekanismen til AU, som kan føre til mer bevisbaserte, effektive behandlingsstrategier for pasienter. På dette tidspunktet er imidlertid hjørnesteinterapien for disse pasientene ikke-nedsettende andre generasjons H1 antihistaminer. Selv om det for øyeblikket er flere terapeutiske alternativer, inkludert andre orale midler, aktuelle midler og lysterapi, er det mangel på sterke bevis for deres effektivitet. Noen pasienter kan være ildfaste med den medisinske ledelsen som er beskrevet tidligere, og må fortsatt stole på å minimere vanneksponering ved å begrense badetiden og unngå visse vannbaserte aktiviteter.

Fremtidige retninger

Et familiært tilfelle av AU assosiert med Bernard-Soulier syndrom (med et kjent genetisk sted) representerer en potensiell vei for genetiske koblingsstudier som kan avdekke de genomiske endringene involvert i 7 Mer forskning er absolutt nødvendig for å avgrense patogenesen av AU, som igjen vil hjelpe oss med å utvikle effektive terapier for AU. En storskala studie vil være medvirkende til dette arbeidet, men har likevel vært vanskelig å utføre på grunn av det begrensede antallet AU-pasienter som er rapportert så langt. Det er mulig at AU er under anerkjent og under rapportert i befolkningen generelt. Ved å øke bevisstheten om denne tilstanden blant helsepersonell, kan det være mulig å identifisere en større gruppe pasienter for å bistå i videre studier.

Opplysning

Forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter i dette arbeidet.

		Shelley WB, Rawnsley HM. Aquagenic urticaria: kontaktfølsomhetsreaksjon på vann. JAMA. 1964; 189: 895–898.
		Zuberbier T, Aberer W, Asero R, et al. EAACI / GA2LEN / EDF / WAO Retningslinje for definisjon, klassifisering, diagnose og håndtering av urticaria: 2013 revisjon og oppdatering. Allergi. 2014; 69 (7): 868–887.
		Luong K, Nguyen L. Aquagenic urticaria: rapport om en sak og gjennomgang av litteraturen. Ann Allergy Astma Immunol. 1998; 80 (6): 483–485.
		Arıkan-Ayyıldız Z , Işık S, Cağlayan-Sözmen S, Karaman O, Uzuner N. Kald, kolinerg og akvagent urtikaria hos barn: presentasjon av tre tilfeller og gjennomgang av litteraturen. Turk J Pediatr. 2013; 55 (1): 94–98.
		Kai AC, Flohr C. Aquagenic urticaria hos tvillinger. World Allergy Organ J. 2013; 6 (1): 2.
		Treudler R, Tebbe B, Steinhoff M, Orfanos CE. Familiær akvagen urtikaria assosiert med familiær laktoseintoleranse. J Am Acad Dermatol. 2002; 47 (4): 611–613.
		Pitarch G, Torrijos A, Martínez-Menchón T, Sánchez-Carazo JL, Fortea JM. Familial aquagenic urticaria and bernard-soulier syndrome. Dermatologi. 2006; 212 (1): 96–97.
		Fearfield LA, Gazzard B, Bunker CB. Aquagenic urticaria og human immunsviktvirusinfeksjon: behandling med stanozolol. Br J Dermatol. 1997; 137: 620–622.
		Ozkaya E, Elinç-Aslan MS , Yazici S. Aquagenic urticaria og synkope assosiert med okkult papillær skjoldbruskkjertelkreft og forbedring etter total tyreoidektomi. Arch Dermatol. 2011; 147 (12): 1461–1462.
		Tkach JR. Aquagenic urticaria. Cutis. 1981; 28: 462–463.
		Gallo R, Campisi C, Agnoletti A, Parodi A. Aquagenic urticaria som går igjen etter epilering og kontakt med sjøvann. Kontakteksem. 2015; 73 (5): 313–324.
		Gallo R, Gonçalo M, Cinotti E, Parodi A. Lokalisert saltavhengig akvagent urtikaria: en undertype av akvagent urtikaria? Clin Exp Dermatol. 2013; 38 (7): 754–757.
		Czartnetzki BM, Breetholt KH, Traupe H. Bevis for at vann fungerer som en bærer for et epidermalt antigen i akvagen urtikaria. J Am Acad Dermatol. 1986; 15: 623–627.
		Sibbald RG, Black AK, Eady RA, James M, Greaves MW. Aquagenic urticaria: bevis på kolinerg og histaminerg basis. Br J Dermatol. 1981; 105 (3): 297–302.
		Gallo R, Cacciapuoti M, Cozzani E, Guarrera M. Lokalisert akvagent urtikaria avhengig av saltvannskonsentrasjon. Kontakteksem. 2001; 44: 110–111.
		Bayle P, Gadroy A, Messer L, Bazex J. Lokalisert akvagen urtikaria: effekten av en barriere krem. Kontakteksem. 2003; 49 (3): 160–161.
		Mathelier-Fusade P , Aissaoui M, Chabane MH, Mounedji N, Leynadier F. Association of cold urticaria and aquagenic urticaria. Allergi. 1997; 52 (6): 678–679.
		Komarow HD, Arceo S, Young M, Nelson C, Metcalfe DD. Dissosiasjon mellom historie og utfordring hos pasienter med fysisk urtikaria. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014; 2 (6): 786–790.
		Bircher AJ, Meier -Ruge W. Aquagenic kløe. Vannindusert aktivering av acetylkolinesterase. Arch Dermatol. 1988; 124 (1): 84–89.
		Staevska M, Gugutkova M, Lazarova C, et al. Beroligende H1-antihistamin om natten øker søvnighet på dagtid, men ikke behandlingseffektivitet ved kronisk spontan urtikaria: en randomisert kontrollert studie. Br J Dermatol. 2014; 171 (1): 148–154.
		Sharpe GR, Shuster S. I dermografisk urticaria H2-reseptorantagonister har en liten men terapeutisk irrelevant tilleggseffekt sammenlignet med H1-antagonister alene. Br J Dermatol. 1993; 129 (5): 575–579.
		McGee JS, Kirkorian AY, Pappert AS, Milgraum SS. En ung gutt med urtikaria mot vann: gjennomgang av dagens behandlinger for akvagen urtikaria. Barnelege Dermatol. 2014; 31 (1): 116–117
		Parker RK, Crowe MJ , Guin JD. Aquagenic urticaria. Cutis. 1992; 50 (4): 283–284.
		Juhlin L, Malmros -Enander I. Familielt polymorf lysutbrudd med akvagen urtikaria: vellykket behandling med PUVA. Fotodermatol. 1986; 3 (6): 346–349.
		Martínez-Escribano JA , Quecedo E, De la Cuadra J, Frías J, Sánchez-Pedreño P, Aliaga A. Behandling av akvagen urtikaria med PUVA og astemizol. J Am Acad Dermatol. 1997; 36 (1): 118–119.
		Baptist AP, Baldwin JL. Aquagenic urticaria med ekstrakutane manifestasjoner. Allergi Astma Proc. 2005; 26 (3): 217–220.