Náuseas y vómitos durante el embarazo

Tratamiento

El manejo de las náuseas y los vómitos del embarazo depende de la gravedad de los síntomas. Las medidas de tratamiento van desde cambios en la dieta hasta enfoques más agresivos que incluyen medicamentos antieméticos, hospitalización o incluso nutrición parenteral total (NPT). Preferimos comenzar con cambios en la dieta y luego agregar medicamentos según sea necesario. Recientemente se publicó una revisión Cochrane de varios tratamientos no farmacológicos y farmacológicos para las náuseas y los vómitos del embarazo y la hiperemesis gravídica.16

TERAPIA NO FARMACOLÓGICA

Medidas dietéticas

Tratamiento inicial de las mujeres con náuseas y vómitos leves durante el embarazo (es decir, náuseas matutinas) deben incluir cambios en la dieta. Se debe indicar a las mujeres embarazadas afectadas que coman comidas pequeñas con frecuencia y que eviten los olores y las texturas de los alimentos que causan náuseas. Los alimentos sólidos deben tener un sabor suave, alto contenido de carbohidratos y bajo contenido de grasas. Los alimentos salados (por ejemplo, galletas saladas, papas fritas) generalmente se pueden tolerar temprano en la mañana, y los líquidos ácidos y agrios (por ejemplo, limonada) a menudo se toleran mejor que el agua. Se debe informar a los miembros de la familia que las mujeres embarazadas con náuseas y vómitos durante el embarazo pueden necesitar modificar la hora de las comidas y otras rutinas en el hogar.

Apoyo emocional

Aunque las náuseas y los vómitos del embarazo y la hiperemesis gravídica son no fuertemente asociado con enfermedades psicológicas, algunas mujeres pueden deprimirse o exhibir otros cambios afectivos. Es importante que estas mujeres reciban el apoyo adecuado de sus familiares y del personal médico y de enfermería. La consulta está indicada si una mujer embarazada está deprimida, se sospecha de violencia doméstica o existe evidencia de abuso de sustancias o enfermedad psiquiátrica.

Acupresión

Varios estudios17,18 han sugerido la acupresión como tratamiento para las náuseas. La ubicación más común para la acupresión es el pericardio 6 o punto Neiguan, que se encuentra a tres dedos por encima de la muñeca en la superficie volar. Varios productos comerciales para aliviar el mareo por movimiento (por ejemplo, Sea-Band, ReliefBand) aplican presión en esta área. Una revisión19 de datos de siete ensayos que involucraron acupresión de punto de Neiguan indicó que estos productos son útiles para controlar las náuseas matutinas al comienzo del embarazo; sin embargo, un estudio reciente20 no demostró ningún beneficio de la acupresión en mujeres embarazadas.

Se necesitan más datos para determinar si la acupresión es un tratamiento viable para las náuseas y los vómitos del embarazo. Sin embargo, la acupresión es una intervención no farmacológica sin efectos secundarios adversos conocidos. Algunos médicos pueden desear ofrecérselo a sus pacientes.

Jengibre

El jengibre, un tratamiento alternativo popular para las náuseas matutinas, se ha utilizado en tés, conservas, ginger ale y en forma de cápsulas. Un estudio europeo21 demostró que el jengibre en polvo (1 g por día) era más eficaz que el placebo para reducir los síntomas de la hiperemesis gravídica.

No se han publicado informes de anomalías fetales asociadas con el uso de jengibre. Sin embargo, un investigador22 advirtió que la raíz de jengibre contiene un inhibidor de la tromboxano sintetasa, que puede interferir con la unión del receptor de testosterona en el feto. Otros investigadores23 señalaron que aunque faltan datos de seguridad, las personas en muchas culturas usan el jengibre como especia; las cantidades utilizadas son similares a las comúnmente prescritas para el tratamiento de las náuseas y los vómitos del embarazo.

TERAPIA FARMACOLÓGICA

Piridoxina (Vitamina B6) y Doxilamina

Piridoxina se puede utilizar como agente único o junto con doxilamina. Un pequeño estudio demostró que la vitamina B6 en una dosis de 25 mg por vía oral cada ocho horas (75 mg por día) fue más eficaz que el placebo para controlar las náuseas y los vómitos en mujeres embarazadas24. En dosis farmacológicas, no se ha encontrado que la vitamina B6 sea eficaz. ser teratogénico. Una sola tableta de 25 mg de doxilamina (Unisom) tomada por la noche se puede usar sola o en combinación con piridoxina (25 mg tres veces al día).

En la década de 1970, un medicamento que combinaba piridoxina y doxilamina (Bendectin) comúnmente se usaba para tratar mujeres con náuseas y vómitos durante el embarazo. Aunque varios estudios no mostraron un mayor riesgo de defectos congénitos, el fabricante retiró voluntariamente Bendectin del mercado en 1983 debido a un litigio. La piridoxina-doxilamina sigue siendo el único medicamento que la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. Ha etiquetado específicamente para el tratamiento de las náuseas y los vómitos del embarazo.

La piridoxina-doxilamina está disponible en Canadá con el nombre comercial de Diclectin (10 mg de piridoxina y 10 mg de doxilamina en una tableta de liberación retardada). Diclectin generalmente se prescribe en una dosis de dos tabletas por la noche para los síntomas leves y en una dosis de hasta cuatro tabletas por día para los síntomas más graves.

Antieméticos

Si las terapias discutidas anteriormente no tienen éxito, se justifica un ensayo con antieméticos. Se ha demostrado que las fenotiazinas proclorperazina (Compazine) y clorpromazina (Thorazine) reducen las náuseas y los vómitos del embarazo en comparación con placebo.25 Un régimen razonable es la proclorperazina administrada por vía rectal en una dosis de 25 mg cada 12 horas (50 mg por día) o prometazina. (Phenergan) administrado por vía oral o rectal en una dosis de 25 mg cada cuatro horas (150 mg por día).

Si el tratamiento con proclorperazina o prometazina no tiene éxito, algunos médicos prueban otros antieméticos, como trimetobenzamida (Tigan ) u ondansetrón (Zofran). En un pequeño estudio26 de terapia intravenosa en mujeres con hiperemesis gravídica, no se demostró un mayor beneficio del ondansetrón sobre la prometazina. Aunque un estudio27 de 315 mujeres embarazadas demostró un riesgo ligeramente mayor de defectos congénitos cuando se administraron fenotiazinas durante el primer trimestre, un estudio más grande28 no mostró asociación con malformaciones fetales.

Mujeres con náuseas y vómitos graves durante el embarazo o La hiperemesis gravídica puede beneficiarse del droperidol (Inapsine) y la difenhidramina (Benadryl). Un estudio29 encontró que la administración intravenosa continua de droperidol y difenhidramina resultó en hospitalizaciones significativamente más cortas y menos reingresos en comparación con una variedad de otras terapias antieméticas para pacientes hospitalizados.

Antihistamínicos y anticolinérgicos

Meclizina (Antivert), dimenhidrinato (Dramamine) y difenhidramina se han utilizado para controlar las náuseas y los vómitos durante el embarazo. Todos han demostrado ser más eficaces que el placebo.25 Aunque anteriormente se pensaba que la meclizina era teratogénica, los estudios han demostrado su seguridad durante el embarazo.28 Un estudio30 encontró una asociación entre la difenhidramina y el labio leporino y el paladar hendido, pero un estudio posterior31 sí no respaldan este hallazgo.

Medicamentos para la motilidad

La metoclopramida (Reglan) actúa aumentando la presión en el esfínter esofágico inferior, además de acelerar el tránsito a través del estómago. Se ha demostrado que este fármaco es más eficaz que el placebo en el tratamiento de la hiperemesis gravídica32. La metoclopramida no se ha asociado con una mayor incidencia de malformaciones congénitas.

Corticosteroides

Un estudio aleatorizado, Un estudio controlado doble ciego33 no encontró reingresos hospitalarios por vómitos recurrentes en mujeres con hiperemesis gravídica que fueron tratadas con metilprednisolona administrada por vía oral (Medrol), en comparación con cinco reingresos en aquellas que recibieron terapia con prometazina oral. Los autores del estudio sugirieron que la metilprednisolona, en una dosis de 16 mg tres veces al día (48 mg por día) seguida de una disminución gradual durante dos semanas, es un tratamiento que vale la pena para las mujeres con hiperemesis gravídica refractaria.

De tenga en cuenta que estos y otros autores han encontrado que casi todas las mujeres con hiperemesis gravídica pueden tolerar la terapia con corticosteroides orales. Hemos utilizado el régimen de reducción gradual de dos semanas en mujeres embarazadas que han sido refractarias a la terapia antiemética estándar y han observado una disminución subjetiva en las tasas de hospitalización y readmisiones.

La terapia con corticosteroides generalmente se considera segura durante el embarazo. Sin embargo, un metaanálisis reciente34 demostró un riesgo marginalmente mayor de malformación mayor y un riesgo 3.4 veces mayor de hendidura oral en bebés expuestos a corticosteroides en el primer trimestre.

Tratamientos farmacológicos para las náuseas y los vómitos del embarazo e hiperemesis gravídica se resumen en la Tabla 2.16,23,35–37

OTROS TRATAMIENTOS

Fluidos intravenosos

Las mujeres embarazadas que, a pesar de los tratamientos discutidos anteriormente, no pueden retener líquidos probablemente requerirán líquidos por vía intravenosa. La solución salina normal o la solución de Ringer con lactato es el pilar de la fluidoterapia intravenosa. Muchos médicos usan soluciones que contienen dextrosa; sin embargo, puede ser aconsejable administrar tiamina (vitamina B1) primero, 5 debido al riesgo teórico de encefalopatía de Wernicke .

El líquido intravenoso puede aliviar las náuseas y los vómitos, pero muchas mujeres embarazadas también requieren un antiemético administrado por vía oral, rectal o por infusión con el líquido. Dependiendo de la gravedad de los síntomas, una enfermera visitante puede administrar la fluidoterapia intravenosa en el hospital o en el hogar.

Nutrición enteral o parenteral

La alimentación por sonda enteral y la NPT son las últimas -tratamientos de recuperación para mujeres embarazadas que continúan vomitando y perdiendo peso a pesar del tratamiento agresivo con cualquiera o todas las modalidades discutidas anteriormente. Pocos estudios han evaluado la nutrición enteral, aunque las siete mujeres de un estudio pequeño38 toleraron la alimentación con una sonda nasogástrica Dobbhoff de 8 French y velocidades de infusión de hasta 100 ml por hora.

La NPT se administra a través de una vía venosa central catéter. Su contenido está determinado por las necesidades calóricas diarias de la mujer embarazada y cualquier anomalía electrolítica existente. La consulta con un perinatólogo con experiencia en nutrición parenteral, así como con un gastroenterólogo o un servicio de nutrición parenteral hospitalaria, puede ser prudente. Tanto la NPT como el acceso venoso central pueden ser dar lugar a complicaciones importantes, incluida la sepsis.

En la Figura 1 se proporciona un algoritmo para la evaluación sugerida y el tratamiento de mujeres con náuseas y vómitos durante el embarazo.