Hace más de una década, un grupo de trabajo de la Sociedad Profesional Estadounidense sobre el Abuso de Niños recomendó a los profesionales separar los conceptos de maltrato infantil y psicopatología al discutir, evaluar, o tratar a Munchausen por poder (MBP) .1 Aunque no es un diagnóstico médico o psiquiátrico formal, MBP se refiere a la falsificación de una enfermedad por abuso que se debe a un trastorno facticio impuesto a otro (FDIA) en el abusador. FDIA es el trastorno psiquiátrico del DSM-5 que describe a los individuos que persistentemente falsifican la enfermedad en otro, incluso cuando hay poco o nada tangible que puedan ganar con el comportamiento. Es un comportamiento compulsivo asociado con un alto grado de negación, similar al comportamiento de abuso de sustancias o un trastorno alimentario.
¿Por qué necesito saber sobre MBP?
Víctimas de MBP puede sufrir de miedo, dolor y pérdida del apego normal, y retraso en el desarrollo, crecimiento, funcionamiento social y / o progresión académica.2-4 Pueden desarrollar problemas físicos y psiquiátricos debido a que persistentemente se les considera enfermos; de la privación; de evaluaciones, medicamentos, procedimientos o cirugías innecesarios; y / o de complicaciones iatrogénicas.
Algunos médicos creen que pueden evitar acciones legales y conflictos simplemente creyendo o evitando a los padres que regularmente les presentan información falsa. Es importante tener en cuenta que los médicos que no presentaron un informe obligatorio por sospecha de falsificación de enfermedades han sido demandados civilmente por negligencia médica y por no informar sospechas de abuso infantil.5 Algunos estados, como Texas y California, también tienen códigos penales que describen el castigo penal. por no informar una sospecha de abuso infantil.
Sería difícil engañarme
¿Puede saber si un padre / cuidador le está mintiendo? Las investigaciones han encontrado sistemáticamente que las evaluaciones conscientes de la veracidad son solo un poco más precisas que el azar.6 Los informes de casos publicados sugieren que cualquier trastorno puede falsificarse con éxito. Uno describe un caso de fibrosis quística facticia que incluyó antecedentes falsificados, pruebas de sudor y análisis de grasa en heces alterados, y muestras de esputo robadas de pacientes con fibrosis quística.7 Otro describe un paciente con pseudoobstrucción intestinal crónica facticia que recibió un trasplante de intestino delgado .8 Los problemas de salud mental falsificados incluyen trastornos del aprendizaje, trastorno por déficit de atención, trastorno del espectro autista y trastorno bipolar.9,10
Señales de advertencia: no se requiere inducción
Muchas personas confirmaron han participado en la falsificación de enfermedades (típicamente mujeres cuidadoras) tienen la capacidad de parecer normales como padres / cuidadores.11 La entrevista psiquiátrica formal y las pruebas psicológicas pueden sugerir que no hay psicopatología. Otros pueden ser dramáticos, agresivos, manipuladores y / u obvios en sus mentiras. Entre el 30% y el 70% de los que falsifican una enfermedad en los niños también falsifican la enfermedad en sí mismos.12-14
Los trastornos médicos, psiquiátricos y / o del desarrollo pueden falsificarse de diversas formas. La Tabla 1 enumera los signos de advertencia de una posible falsificación de enfermedades. Si bien los niños víctimas de asfixia, envenenamiento u otras formas de inducción corren mayor riesgo de muerte, la exageración de los síntomas o la falta de cumplimiento médico en un niño con un trastorno médico genuino pueden ser suficientes para poner al niño en peligro letal.11
Evaluación
Los médicos deben informar a las autoridades sobre las sospechas de abuso infantil. Al igual que con el abuso físico o sexual, la determinación de si se ha producido una falsificación de una enfermedad abusiva normalmente se basa en un análisis de datos cuidadoso; es raro observar directamente un acto abusivo. En el caso de una fractura sospechosa, por ejemplo, se puede realizar una encuesta esquelética junto con una entrevista clínica. Debido a que la característica principal de la falsificación de enfermedades es el engaño, la evaluación requiere la evaluación de datos objetivos y de datos colaterales.10,15 La Tabla 2 enumera algunos enfoques de evaluación general para los médicos.
El análisis de registros médicos puede ser más útil que contactar médicos porque la información clínica registrada en el momento de la visita de atención médica está menos sujeta al sesgo de recuerdo del médico y a la defensividad. Resumir cronológicamente cada contacto médico en una tabla revela patrones de utilización de la atención médica y comportamiento de los padres / cuidadores en un formato que es fácil de analizar.15 Cada fila describe un contacto de atención médica. Las columnas incluyen la fecha de contacto, la ubicación de la atención médica, los signos / síntomas informados según lo indicado por el cuidador, los resultados de las pruebas objetivas y las observaciones del proveedor de atención médica, las conclusiones / diagnósticos realizados junto con el plan de atención y otros comentarios u observaciones.
Los errores que se deben evitar al realizar un análisis del registro médico incluyen no identificar quién observó o informó directamente la información documentada, no revisar los datos primarios (resultados de las pruebas, en lugar de la interpretación de los resultados de las pruebas), no determinar si los diagnósticos coinciden con los datos objetivos, no considerar si los hallazgos objetivos podrían haber sido falsificados o inducidos y no considerar si el historial médico tiene sentido clínico.
Evaluación psiquiátrica del presunto abusador
Una característica clave de una persona con un trastorno facticio es la impresionante capacidad de engañar con éxito a los médicos, incluidos los médicos de salud mental. Con esto en mente, una entrevista psiquiátrica del presunto abusador puede ser útil para descartar otras formas de psicopatología que podrían explicar el comportamiento abusivo e identificar diagnósticos comórbidos que deberían incluirse en el plan de tratamiento del presunto abusador. Por lo general, la motivación no puede evaluarse directamente debido a la negación de haber participado en el comportamiento y / o la falta de percepción.12,16,17 El diferencial de diagnóstico debe incluir como mínimo los trastornos enumerados en la Tabla 3. Debido a la notificación de antecedentes personales falsos, la recopilación de datos colaterales Se recomienda encarecidamente.
El manejo clínico
Es poco probable que la falsificación de enfermedades debido a FDIA se detenga simplemente por exposición y confrontación.3 Aunque los comportamientos abusivos pueden detenerse temporalmente, normalmente se reanudan con el tiempo sin progreso significativo en psicoterapia. De hecho, la falsificación de enfermedades puede aumentar después de la confrontación en un intento del presunto abusador de demostrar que él o ella no tiene la culpa. Si bien es útil tener un médico que actúe como guardián de toda la atención médica, esta protección no es suficiente para garantizar la seguridad en el hogar. La ubicación con el abusador es especialmente peligrosa para el niño en casos de inducción de la enfermedad, cuando los cuidadores pueden pagar en efectivo la atención médica o cuando la dinámica entre padres e hijos es muy disfuncional.
Los médicos que atienden a niños con las señales de advertencia o la falsificación de enfermedades confirmadas proporcionan un nivel básico de seguridad cuando son conservadores en las prácticas de prescripción y otras recomendaciones de tratamiento, así como en su apoyo a las adaptaciones escolares. Toman los informes presuntos de los padres sobre los síntomas con una dosis de escepticismo e involucran al otro padre en el cuidado del niño. Los médicos efectivos brindan retroalimentación continua al padre sospechoso sobre el comportamiento problemático del que son testigos. No se dejan presionar para brindar tratamientos o recomendaciones innecesarios. Documentan claramente y con detalles, mantienen límites profesionales con la familia y consultan con colegas y expertos según sea necesario.
Las intervenciones recomendadas para el niño maximizan el funcionamiento normal del niño (físico, social, académico, etc.), apoyar los hitos del desarrollo y ayudar al niño a desarrollar un sentido de sí mismo que no se base en problemas médicos. Algunos necesitan protección permanente del abusador.18 Los temas de psicoterapia comunes para las víctimas incluyen la negación del abuso, la ira, el enredo, el apego, el dominio versus la autoeficacia en las relaciones, el control sobre el propio cuerpo, el comportamiento del rol de enfermo, el PTSD iatrogénico, la autoestima definir las relaciones familiares y el dolor.19
Los abusadores que reconocen la falsificación de enfermedades tienen más probabilidades de beneficiarse de la psicoterapia. El tratamiento incluye esfuerzos para aumentar la conciencia y reducir el riesgo de recaída. Los indicadores de tratamiento exitoso incluyen que el abusador admite el abuso, incluyendo detalles específicos; el abusador experimenta una respuesta emocional apropiada al daño causado al niño; el abusador desarrolla mejores habilidades de afrontamiento; y el abusador demuestra la capacidad de evitar la falsificación de enfermedades durante un período de tiempo significativo.15
Divulgaciones:
El Dr. Bursch es Director Clínico del Servicio de Enlace de Consulta de Psiquiatría Pediátrica y Profesor en los departamentos de psiquiatría & ciencias bioconductuales y pediatría de la Facultad de Medicina David Geffen de UCLA en Los Ángeles. Ella se desempeña regularmente como testigo experta sobre el tema de Munchausen por poder.
1. Ayoub CC, Alexander R, Beck D, et al; Grupo de trabajo de APSAC en Munchausen por poder, Grupo de trabajo de definiciones. Documento de posición: cuestiones de definición en Munchausen por poder. Maltrato infantil. 2002; 7: 105-111.
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