Aunque es poco común, una lesión de pie anserinus puede causar un dolor debilitante en la rodilla medial. En la primera de un artículo de dos partes, Andrew Hamilton explica la estructura del complejo de pes anserinus, los factores de riesgo de lesión y cómo los médicos pueden diagnosticar de manera diferencial una lesión de pes anserinus.
XVIII Juegos Panamericanos – Lima 2019 – Patinaje de velocidad REUTERS / Susana Vera
Las lesiones de rodilla son frecuentes en deportistas debido a las cargas transmitidas a través de la articulación de la rodilla durante el deporte. Cuando se presenta dolor de rodilla medial, hay varias causas posibles, que incluyen una lesión en el ligamento medial, cartílago / menisco medial o fractura por sobrecarga tibial medial. Sin embargo, en los atletas con un uso vigoroso y repetitivo de los isquiotibiales, existe otra posibilidad: lesión de pes anserinus. Debido a que estas lesiones son comparativamente raras, el diagnóstico omitido es común y puede resultar en una cirugía de rodilla innecesaria.
¿Qué es el pes anserinus?
El pes anserinus (PA) – también conocido como pes anserina o pie de ganso: se refiere a una inserción conjunta de los músculos sartorio, gracilis y semitendinoso a lo largo de la cara medial proximal de la tibia (ver figura 1). Cada uno de estos tres músculos está inervado por un nervio diferente: los nervios femoral, obturador y tibial respectivamente. Visualmente, estos tendones unidos forman una estructura que recuerda a la pata palmeada de un ganso y recibieron su nombre de las raíces latinas, pes por pie y anserinus por ganso. Debajo de los tendones unidos se encuentra la bursa pes anserina, un saco que proporciona un movimiento suave de los tendones isquiotibiales unidos sobre el ligamento colateral medial. El pes anserinus ayuda a la estabilidad de la rodilla al ayudar al ligamento médico a resistir las fuerzas en valgo.
Figura 1: Estructura del pes anserinus
Representación de la cara medial de la rodilla izquierda.
Aunque no es especialmente relevante en un contexto clínico, vale la pena apreciar que la estructura de la AP difiere entre individuos. Por ejemplo, un estudio reciente examinó la estructura de la AP en 102 miembros cadavéricos (1). Los investigadores encontraron que en todos los casos, la AP estaba formada por los tendones sartorio, gracilis y semitendinoso. Sin embargo, se distinguieron seis tipos distintos de AP en función de la presencia de bandas accesorias. Además, se observaron tres tipos de inserción (corta, en forma de banda y en forma de abanico).
Patología y factores de riesgo de la AP
El dolor como resultado de la patología de la AP puede surgir como como resultado de 1) tenosinovitis del tendón PA, 2) inflamación de la bolsa PA, o 3) una combinación de los anteriores. Clínicamente, es difícil distinguir estas dos patologías. Afortunadamente, el tratamiento es el mismo para ambas afecciones. Habiendo dicho eso, la evidencia sugiere que una bursitis de AP ocurre con más frecuencia y responde más rápidamente al tratamiento que la tenosinovitis (2).
Los factores subyacentes que aumentan el riesgo de lesión de AP son a menudo multifactoriales, pero generalmente involucran un tendón de la corva alto carga combinada con biomecánica subóptima. Los movimientos que pueden precipitar una lesión de la AP son los que involucran valgo (p. Ej., Como resultado de una pronación excesiva al correr) o esfuerzos rotatorios en la rodilla (3). Debido a que los patrones de marcha afectan de manera más significativa a la rodilla medial, no es sorprendente que la tendinitis y la bursitis de la AP afecten a los corredores de larga distancia más que a otros atletas (4). Investigadores mexicanos evaluaron a 22 pacientes con bursitis PA y encontraron que la deformidad en valgo de la rodilla, sola o en asociación con inestabilidad colateral medial, es un factor de riesgo de lesión PA (5).
Algunos investigadores han propuesto que la patología del tendón PA es mucho más probable en personas mayores y con comorbilidades osteoartríticas. Un estudio turco realizó una evaluación ecográfica del tendón PA y la bolsa en pacientes con osteoartritis de rodilla (6). Encontraron que el grosor medio de la AP en las rodillas con osteoartritis era significativamente mayor que en los controles y que los grosores más altos de la AP se asociaban con puntuaciones más altas de osteoartritis en una escala analógica visual (EVA). Sin embargo, los investigadores del estudio mexicano no encontraron tal asociación (5). De hecho, concluyeron que no había asociación entre la lesión de la AP y factores predisponentes previamente informados como la diabetes, la osteoartritis de rodilla y la obesidad. A primera vista, estos hallazgos parecen contradictorios. Sin embargo, una interpretación es que en pacientes mayores con osteoartritis preexistente, es de esperar alguna patología que afecte a la AP, pero es distinta de una lesión de la AP causada por una sobrecarga repetitiva que involucra los músculos isquiotibiales.
Presentación y diagnóstico de AP
Los pacientes con bursitis anserina suelen presentar dolor e inflamación a lo largo de la tibia medial proximal. Sin embargo, los síntomas también pueden incluir dolor vago en la rodilla medial, que puede simular una lesión del ligamento colateral tibial o del menisco medial (7). De hecho, algunas investigaciones sugieren que una proporción significativa de pacientes puede no presentar inflamación tibial proximal, sino dolor en la articulación posteromedial o dolor en la línea articular medial, lo que genera una sospecha (falsa) de un desgarro del menisco medial (8). Otras características de dolor y síntomas funcionales incluyen:
- Dolor experimentado aproximadamente de 2 a 3 pulgadas debajo de la cara medial de la articulación anterior de la rodilla (que también puede extenderse hacia la parte delantera de la rodilla y hacia la parte inferior de la pierna). ).
- Inicio gradual del dolor durante un período prolongado.
- Exacerbación del dolor al subir o bajar escaleras, caminar pendientes pronunciadas o sentarse / levantarse de sillas.
- Falta de dolor al caminar sobre superficies niveladas.
- Dolor experimentado al contraer los isquiotibiales contra resistencia.
- Dolor al estirar los músculos isquiotibiales.
- En casos más severos, dolor por la noche, despertar al paciente cuando dobla las rodillas resultando en alteraciones del sueño.
El procedimiento de examen para sospecha de lesión de AP
A El diagnóstico exitoso de la AP requiere un examen físico completo del paciente, junto con una historia detallada de los síntomas y las características de la presentación del dolor (ver arriba). En particular, el sitio exacto del dolor debe identificarse mediante palpación superficial y profunda. Los movimientos que producen dolor deben realizarse durante un examen físico para respaldar el diagnóstico (9).
Debido a la proximidad de la AP a la superficie de la piel, la ecografía es un método eficaz para detectar la morfología del pes anserinus y sus estructuras periféricas; y como tal, una herramienta útil para ayudar a diagnosticar la bursitis PA, quistes, tendinitis (10). Sin embargo, el estándar de oro para las imágenes de PA es la resonancia magnética (MRI). En particular, la resonancia magnética es más sensible a la aparición de líquido debajo del tendón anserino del pie cerca de la línea articular que la ecografía (7). Independientemente de la modalidad de imagenología, sin embargo, la historia del paciente, el examen y las características de presentación del dolor siguen siendo la piedra angular del diagnóstico. Los estudios de imágenes son quizás más críticos para la exclusión de otras patologías que pueden presentarse con síntomas similares. Estos incluyen (11):
- Fractura de estrés tibial
- Osteoartritis
- Quistes poplíteos
- Infección bursal
- Tumor maligno (raro)
Lesiones inusuales de la AP: rotura, rotura y espolones óseos
Como se mencionó anteriormente, una lesión de la AP en los atletas generalmente involucra bursitis o tenosinovitis . Sin embargo, son posibles otras patologías de AP (más raras). En los niños, puede ocurrir un tipo de síndrome de PA como resultado de exostosis tibial proximal (12). Estos pueden tomar la forma de un osteocondroma, que produce un bulto doloroso, o un espolón óseo en forma de espina de rosa, que conduce a una sensación de chasquido / bloqueo de los tendones PA. En el primero, la eliminación resuelve el problema. En este último, los síntomas pueden resolverse sin cirugía, aunque algunos casos requieren escisión.
Otra patología (muy rara) es la ruptura de la bolsa de AP. Es más probable que las rupturas ocurran en pacientes mayores con afecciones médicas / metabólicas subyacentes como diabetes, obesidad y osteoartritis. Si la bolsa anserina retiene líquido sinovial debido a la inflamación crónica de la osteoartritis de rodilla, el estrés mecánico al caminar u otras actividades de carga pueden causar una ruptura. La evidencia de una ruptura incluye hinchazón repentina y aislada de los músculos asociados de la pantorrilla (13). En pacientes de riesgo, se recomienda la reducción de peso y el fortalecimiento de los cuádriceps como estrategias preventivas.
Otra patología rara de la PA es el «síndrome de PA brusca», que provoca una rotura medial de la rodilla. Esta sensación de chasquido es el resultado de una traslación de los tendones PA (generalmente gracilis o semitendinoso) a través de la cara posteromedial del cóndilo femoral medial y la tibia durante el movimiento de la rodilla (14,15). A diferencia de las otras afecciones raras anteriores, se ha informado del síndrome de PA brusca en atletas como resultado del uso excesivo y el trauma. La ecografía es a menudo la prueba de diagnóstico por imagen de elección en casos de rotura mecánica. Sin embargo, mientras que las imágenes estáticas forman parte de un diagnóstico, las imágenes dinámicas (es decir, durante el movimiento de chasquido) también son esenciales para confirmar un diagnóstico (16).
En la segunda parte de este artículo de dos partes, Andy Hamilton analizará las opciones de tratamiento y los protocolos de rehabilitación más eficaces para los atletas que sufren una lesión en la AP.