Lesión de Lisfranc del pie: un diagnóstico que se suele pasar por alto

Diagnóstico clínico

Presentación

Aparte de una lesión por aplastamiento con marcada hinchazón y cambios radiográficos, la lesión de la articulación de Lisfranc puede ser difícil de diagnosticar. La subluxación macroscópica o la desviación lateral del antepié son raras.2 La inflamación en la región del mediopié y la incapacidad para soportar peso pueden ser los únicos hallazgos que sugieren el diagnóstico. Se debe sospechar una lesión de la articulación de Lisfranc cuando el mecanismo de la lesión es compatible con esta lesión traumática y el edema de tejidos blandos o el dolor en el pie persiste cinco o más días después de la lesión inicial.2

Examen físico

Cuando se sospecha una lesión del complejo de la articulación de Lisfranc, la palpación del pie debe comenzar distalmente y continuar en sentido proximal a cada articulación tarsometatarsiana. La sensibilidad a lo largo de las articulaciones tarsometatarsianas respalda el diagnóstico de esguince de la parte media del pie con la posibilidad de inestabilidad segmentaria.4

El dolor puede localizarse en la cara medial o lateral del pie en la región tarsometatarsiana en la palpación directa, o puede ser producido por la abducción y pronación del antepié mientras el retropié se mantiene fijo.4 Otra pista diagnóstica es la incapacidad del paciente para soportar peso mientras está de puntillas.3

El pulso dorsalis pedis y el relleno capilar también deben La arteria dorsal del pie discurre sobre la cabeza proximal del segundo metatarsiano. Por lo tanto, es susceptible de romperse en una luxación grave.11

Radiografías

Las radiografías iniciales de un sospecha de lesión de la articulación de Lisfranc debe incluir proyecciones anteroposterior y lateral con soporte de peso, así como una proyección oblicua de 30 grados.1,4,9,12 Es necesaria una radiografía con soporte de peso, porque una vista sin soporte de peso puede no revelar la lesión. Como ejemplo, la Figura 6 es una radiografía del pie sin soporte de peso que se muestra en la Figura 2. Tenga en cuenta que el pie del paciente parece ser normal en la vista sin soporte de peso. La diástasis entre la base del primer y segundo metatarsiano o las cuneiformes medial y media debe evaluarse cuidadosamente y compararse con el lado no afectado.

En las radiografías, la luxación de la articulación tarsometatarsiana se indica por lo siguiente: (1) pérdida de la disposición en línea del margen lateral de la base del primer metatarsiano con el borde lateral de la (primera) cuneiforme medial; (2) pérdida de la disposición en línea del margen medial de la base del segundo metatarsiano con el borde medial del (segundo) cuneiforme medio en la vista anteroposterior con soporte de peso1 (Figura 2) y (3) la presencia de pequeños fragmentos avulsionados (signo de mota), que son indicaciones adicionales de lesión de ligamentos y probable rotura de la articulación5 (Figura 3).

La vista radiográfica lateral del pie puede mostrar un diagnóstico «escalón», lo que significa que el dorso La superficie del segundo metatarsiano proximal es más alta que la superficie dorsal del cuneiforme medio (Figura 1). En una vista oblicua, el borde medial de la base del cuarto metatarsiano debe estar alineado con el borde medial del cuboides.12 La evaluación radiográfica puede ser negativo en el paciente que, al intentar la deambulación, ha provocado que la dislocación se reduzca espontáneamente.7

La tomografía computarizada (TC) o la exploración ósea son útiles para diagnosticar casos difíciles de lesión de la articulación de Lisfranc. también puede ser útil para mulando el plan de tratamiento quirúrgico.10,12

Algunos investigadores13 han sugerido que el desplazamiento o aplanamiento radiográfico del arco longitudinal del pie se asocia con un mal pronóstico. Este hallazgo también puede correlacionarse bien con el resultado funcional del paciente, incluso después del tratamiento.13 Otros médicos advierten que esta anomalía radiográfica se refiere específicamente a lesiones sutiles de la articulación de Lisfranc.14

Tratamiento

El diagnóstico temprano de una lesión de la articulación de Lisfranc es imperativo para el tratamiento adecuado y la prevención de un resultado funcional deficiente.3 Con un conocimiento general de las opciones de tratamiento conservador y quirúrgico, el médico de atención primaria puede decidir si tratar la lesión de forma no operatoria o derivar el paciente a un ortopedista.

Tratamiento no quirúrgico

Si la evaluación clínica indica la probabilidad de un esguince leve o moderado y la radiografía no muestra diástasis, se sugiere la inmovilización. El tratamiento con un yeso para caminar de pierna corta6, una ortesis removible de pierna corta o un yeso que no soporta peso4 se continúa durante cuatro a seis semanas o hasta que los síntomas hayan desaparecido. El potencial de discapacidad después de una lesión de la articulación de Lisfranc justifica el uso de un yeso que no soporte peso.

Después del período de inmovilización, los ejercicios de deambulación y rehabilitación deben ser progresivos. Si los síntomas persisten hasta dos semanas después de que ha comenzado la rehabilitación, se debe obtener una radiografía de soporte de peso repetida para evaluar la articulación de la articulación en busca de inestabilidad5 y evidencia de separación retardada (es decir, la desarticulación empeoró después de soportar peso).

Tratamiento no operatorio vs. operatorio

El tratamiento de las fracturas y luxaciones del complejo de la articulación de Lisfranc sigue siendo controvertido. Algunos investigadores5,6,11 creen que el tratamiento no quirúrgico de las fracturas y las fracturas-luxaciones es ineficaz, porque la reducción y la alineación que se producen con el yeso se pierden cuando disminuye la inflamación de los tejidos blandos.

Según algunos investigadores, 3, 6 un desplazamiento de más de 2 mm requiere reducción abierta y fijación interna para evitar un mal resultado, 3,6 especialmente en deportistas.4 Otros13 no informan correlación entre el grado de diástasis y el resultado funcional final. Todos los estudios indican que el diagnóstico oportuno facilita el tratamiento y disminuye la discapacidad a largo plazo.

Tratamiento quirúrgico

Si se justifica la reparación quirúrgica, debe realizarse dentro de las primeras 12 a 24 horas después de la lesión. Alternativamente, la cirugía se puede realizar después de siete a 10 días para permitir la reducción de la hinchazón.4,5,15

Mientras que algunos ortopedistas3,4,6 prefieren la fijación cerrada con agujas de Kirschner percutáneas (agujas de Kirshner), otros5,11 informan que este método no mantiene la reducción y fijación anatómicas. Un método alternativo implica el uso de reducción abierta y fijación interna con fijación con tornillos AO (es decir, cumple con los estándares internacionales Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen). Un campo quirúrgico abierto permite la extracción más fácil de fragmentos o tejidos blandos que pueden estar dificultando la reducción de la luxación.3,5,6

Después de la reducción abierta y la fijación interna, la mayoría de los ortopedistas sugieren inmovilizar el pie en un yeso durante ocho a 12 semanas con soporte de peso mínimo (toque de los dedos de los pies) .3,5,11 Por lo general, no se permite el soporte de peso completo sin yeso hasta que se retire el tornillo AO o un dispositivo similar a las ocho a 12 semanas.3,5 Durante los tres meses posteriores a la extracción del yeso, el paciente debe usar un zapato protector con una ortesis bien moldeada.11

Complicaciones

La artrosis postraumática es la complicación más común de la lesión de la articulación de Lisfranc. .2,11 Esta complicación está directamente relacionada con el grado de conminución de la superficie articular en la articulación.11

No existe consenso sobre el tratamiento más efectivo para la lesión de la articulación de Lisfranc cuando el diagnóstico se retrasa3. el tratamiento retrasado evitará la artrosis postraumática y el dolor crónico también es controvertido 3,13 Los tres factores que parecen ser más importantes para predecir la aparición de complicaciones con lesiones de la articulación de Lisfranc son la extensión del trauma local, el retraso en el reconocimiento de la lesión y el grado de desplazamiento16. En general, procedimientos como la artrodesis para la artritis postraumática no debe realizarse hasta al menos un año después de la lesión inicial.4,13,16