[전체 텍스트] 수생 두드러기 : 진단 및 관리 문제 | JAA

소개

물은 일상 생활에서 어디에나 존재하며 일반적으로 무해한 것으로 간주되지만 일부 환자에게는 물이 큰 원천입니다. 불편 감. 땀과 눈물을 포함하여 피부에 물에 노출 될 때 발생하는 물리적 두드러기의 한 형태 인 수생 두드러기 (AU)는 Shelley와 Rawnsley에 의해 1964 년 문헌에 처음으로 설명되었습니다 .1 두드러기에 대한 최신 세계 알레르기기구 지침은 현재 AU를 다음과 같이 분류합니다. 유도 성 유형의 만성 두드러기 인 반면,이 상태와 다른 물리적 두드러기는 이전에 특정 물리적 자극에 의한 유도 성 특성으로 인해 함께 그룹화되었습니다 .2이 리뷰에서는 AU를 설명하기 위해 동의어로 유도 성 두드러기와 물리적 두드러기라는 용어를 모두 사용합니다. AU는 매우 드물지만이 리뷰를 작성하는 시점에 문헌에 약 50 건의 사례가보고되어 영향을받은 환자에게 상당한 이환율을 유발합니다.

문헌에보고 된 제한된 사례 중에는 다음과 같은 것 같습니다. 일반적으로 사춘기 또는 사춘기 동안 발생하는 질병 발병을 가진 여성에서 더 높은 유병률. 그러나 소아기 발병 질병에 대한보고가 있습니다 .3 대부분의 경우는 자연적으로 산발적으로 보이지만 가족 성 질병에 대한 여러 사례보고가있었습니다 .4–6 영향을받은 환자에서 베르나르-술 리에 증후군이 공존하는 한 가족 코호트가 제시되었습니다. , AU에 대한 관련 유전자 좌위의 가능성을 높임; 그러나 지금까지 AU에 대한 특정 유전자 또는 유전자좌는 확인되지 않았습니다 .7 AU는 HIV 감염 및 갑상선 잠복 유두암을 포함한 전신 질환과 관련하여 거의보고되지 않았습니다 .8,9

AU의 메커니즘은 잘 알려져 있지 않습니다. 1960 년대에 Shelley와 Rawnsley가 처음으로 메커니즘을 제안했습니다. 그들은 물이 피지선이나 피지선과 반응하여 독성 물질을 형성하여 비만 세포의 탈과립 화와 히스타민 방출을 자극하여 두드러기 병변을 발생 시킨다는 가설을 세웠습니다. 모낭을 둘러싼 삼투압의 변화는 물의 수동적 확산을 증가시킵니다 .10 이러한 갑작스런 압력의 변화는 간접적 인 두드러기를 유발합니다. 더 최근에 Gallo 등은 Tkach의 가설을 뒷받침하는 것으로 보이는 제모 후 국소 AU 사례를 설명했습니다 .11,12 또 다른 제안 된 메커니즘은 표피에 수용성 항원의 존재를 포함하며, 이는 진피를 통해 용해되고 확산되어 히스타민을 방출합니다. .13 그러나 1998 년 Luong과 Nguyen의 최근 연구는 히스타민 방출과는 완전히 무관 할 수있는 메커니즘을 제안합니다. 그들은 물에 노출되었을 때 두드러기를 유발하기에 충분한 히스타민 수치가 증가하지 않은 AU 환자를보고했다 .3 사용 된 분석의 민감도에 따라 혈장 히스타민 수치의 상승이 이들에서 충분히 검출되지 않았을 수있다. 환자. 그럼에도 불구하고, 물과 접촉하기 전에 스코 폴라 민 (아세틸 콜린 길항제)으로 전처리하면 팽윤 형성을 억제 할 수 있다는 관찰에 근거하여 히스타민 독립적 인 메커니즘이 여전히 생각할 수 있습니다 .14 AU에 대한 명확한 발병 기전의 부족은 증거 기반 제안을 어렵게 만듭니다. 영향을받은 환자를위한 치료.

임상 발표

AU 환자는 피부 접촉 후 20 ~ 30 분 이내에 특징적인 1 ~ 3mm의 모낭 중심성 쐐기 및 주변 1 ~ 3cm의 홍반 발적을 나타냅니다. 환자는 또한 가려움증, 작열감 및 불편한 찌르기 등의 관련 증상을 경험할 수 있습니다 .1 두드러기 병변은 일반적으로 피부와의 물 접촉이 중단 된 후 30 ~ 60 분 이내에 해결됩니다. 병변은 가장 흔하게 몸통과 팔뚝에 나타나며 대개 손바닥과 발바닥을 보호합니다. 영향을받은 부위는 일반적으로 몇 시간 동안 반복되는 자극에 반응하지 않습니다. 드물게 환자는 쌕쌕 거림이나 숨가쁨과 같은 전신 증상을 경험할 수 있습니다 .3,8

또한 AU의 드문 임상 증상도 있습니다. 두드러기는 AU에서 모든 형태의 물에 반응하여 발생하는 것으로 생각되지만, 물의 염도에 따라 반응을 보인 환자가보고되었습니다. 예를 들어, 환자는 수돗물, 눈, 땀에 반응했지만 두드러기없이 바다에서 수영 할 수 있습니다 .11,15 제모 후 각질층의 두께가 감소했거나 유기 용매에 피부에 노출 된 환자에게는 다음과 같은 증상이있을 수 있습니다. 물에 대한 과장된 두드러기 반응 .3,10 또한 관련된 전신 질환이있는 AU 환자에서 두드러기 반응은 종종 더 극적인 것처럼 보이며, 전형적인 점상 주위 팽이보다는 큰 부종성 플라크로 구성됩니다.8,9

진단 문제

AU의 진단은 주로 물에 노출 된 후 재발 성 두드러기의 병력과 수질 검사를 결합하여 이루어집니다. 검사는 다양한 방법으로 시행 될 수 있습니다. 그러나 표준 방법은 상온에서 천에 물을 바르고이 젖은 천을 환자의 피부에 20 분 동안 바르는 것이며, 두드러기 반응은 양성 테스트를 나타냅니다 .2 환자의 피부에 바르는 물의 온도는 중요하기 때문입니다. 심각한 열이나 추위에 노출되면 잠재적으로 다른 물리적 두드러기를 유발하여 위양성 결과를 얻을 수 있습니다. 신체 검사는 또한 피부 촬영 검사와 천명음과 같은 전신 징후를 찾는 데 초점을 맞춰야합니다. 실험실 평가에서 혈청 면역 글로불린 E 수치는 정상이어야하며, 이는 AU와 면역 글로불린 E 매개 알레르기 반응을 구별하는 데 도움이 될 수 있습니다. 두드러기와 함께 혈관 부종이있는 환자의 경우 C1- 에스 테라 제 억제제 수준을 확인하여 혈관 부종의 원인을 조사하는 것이 도움이 될 수 있습니다. 혈관 부종 만있는 유전성 및 후천성 혈관 부종과 기능적 C1- 에스 테라 제 억제제의 수준은 정상이어야합니다. 혈청 히스타민 수치는 물에 노출 된 후 상승 할 수도 있고 상승하지 않을 수도 있다는 점에 유의하는 것이 중요합니다 .3 마지막으로, AU의 조직 병리학은 비특이적 두드러기와 일치합니다. 따라서 진단을 안내하는 역할을하지 않습니다.

AU 진단의 주요 과제는이 상태를 다른 유형의 물리적 두드러기 (예 : 콜린성 두드러기, 열 두드러기, 냉 두드러기, 압력)와 구별하는 것입니다. 두드러기 및 운동 유발 두드러기). 환자는 이러한 특정 유형에 대해 도발적인 테스트를 받아야합니다. 콜린성 두드러기의 병변은 AU의 병변과 매우 유사하지만 운동, 발한, 스트레스가 많은 감정 또는 매운 음식 섭취와 같은 콜린성 자극 (즉, 내부 코어 체온 상승)에 반응하여 발생합니다. 따라서 콜린성 두드러기는 상온 수질 문제에 대한 반응으로 음성으로 테스트됩니다 .2 그러나 드물기는하지만 환자에게 수반되는 물리적 두드러기가 수반되어 진단 과정을 더욱 복잡하게 만들 수 있습니다 .16,17 예를 들어 Bayle et al 콜린성 두드러기가 경구 용 세티 리진에 반응했지만 AU의 해소가없는 AU, 피부 촬영 증, 콜린성 두드러기를 가진 여성의 사례를 설명했습니다. 신중한 평가와 적절한 테스트를 통해 이러한 조건을 구분합니다 (표 1).

표 1 수생 두드러기의 감별 진단

약어 : UV, 자외선.

감별 진단을 생성 할 때 AU의 임상 하위 유형도 고려해야합니다. 수 생성 소양증은 환자가 물에 노출 된 후 피부 병변없이 가려움증이 발생하는 상태입니다 .19 AU와 달리 수 생성 소양증은 다 혈구 증가증과 관련이 있으며 기존의 AU 요법에 반응하지 않습니다. 소금 의존성 AU는 물의 염도에 대한 특이성이있는 조건입니다. 따라서 환자는 해수 (및 해수에 대한 등 삼투압 인 3.5 % NaCl 용액)에 반응하여 두드러기가 발생하지만 수돗물이나 고 삼투압 및 비이 온성 용액 (예 : 20 % 포도당)에 반응하지 않습니다 .12 여러 보고서에서 국소 버전을 설명합니다. 젊은 여성의 염분 의존성 AU의 비율 .11,12,15 마지막으로, 가족 성 AU와 함께보고 된 코호트가 있으므로 환자에게 가족력에 대해 질문하는 것이 중요합니다.

관리 문제

물이 AU의 원인이되므로 문제가되는 물질의 단순한 회피는 환자에게 비현실적이고 때로는 불가능한 작업으로 나타납니다. AU에 대해 다양한 정도의 효능으로 수년 동안 다양한 치료법이 사용되었으며 여기에서 현재 치료 옵션을 검토 할 것입니다 (표 2).

표 2 수생 두드러기에 대한 치료 옵션

약어 : AU, 수생 두드러기; HIV, 인간 면역 결핍 바이러스, UV, 자외선.

팽창 형성 및 가려움증과 같은 두드러기 증상, 히스타민이 H1 수용체에 미치는 영향에 의해 적어도 부분적으로 매개되는 것으로 생각됩니다. 따라서 AU에 대한 1 차 요법은 일반적으로 경구 H1 항히스타민 제로 구성됩니다. 1 세대 H1 항히스타민 제는 심각한 진정 및 콜린 억제 부작용이 있습니다. 이러한 바람직하지 않은 효과는 약 4 ~ 6 시간 동안 만 지속되는 치료 적, 항소 양제 효과보다 훨씬 더 오래 지속될 수 있습니다 .2 이러한 이유로 중추 신경계 저하가 적지 만 작용 지속 시간이 더 긴 새로운 2 세대 H1 항히스타민 제가 선호됩니다. 만성 자발성 두드러기 환자에서 1 세대 H1 항히스타민 제에 비해 2 세대 H1 항히스타민 제의 효능이 더 큰 것으로 입증 된 시험이 있었지만 지금까지 AU 환자를 대상으로 한 비슷한 연구는 없습니다. 기껏해야 일화적인 보고서에 따르면 AU 환자는 경구 용 항히스타민 제만으로는 증상 조절에 실패합니다 .1,3–5,20

AU 치료에 H2 항히스타민 제 사용을 뒷받침하는 데이터는 훨씬 적습니다. . H2 수용체는 일반적으로 두드러기의 병인에 관여하지 않는 것으로 간주됩니다. 그러나 한 연구에서 H1 항히스타민 제와 조합 된 H2 항히스타민 제는 추가 증상 완화 없이도 피부 촬영 환자의 팽윤 반응을 더욱 감소시키는 데 약간의 효과가 있음을 보여주었습니다 .21 따라서 H1 항히스타민 제에 H2 항히스타민 제를 추가하는 것도 고려할 수 있습니다. AU의 H1 항히스타민 내성 사례. 더욱이, 스코 폴라 민과 같은 항콜린 제는 특정 경우에 두드러기 반응을 감소시키기 위해 H1 항히스타민 제를 사용한 보조 요법으로도 고려 될 수 있습니다 .14

국소 장벽이있는 요법은보다 나은 안전성 프로파일로 유망한 결과를 보여주었습니다. 구강 요법. 목욕 또는 기타 물에 노출되기 전에 수 중유 에멀젼과 바셀린이 함유 된 크림을 사용하면 일부 환자에서 두드러기를 줄이거 나 완전히 제거하는 데 효과적인 것으로 나타났습니다 .16,22이 옵션은 특히 소아 환자에서 먼저 시도해야합니다. , 항히스타민 제 사용의 잠재적 인 부작용을 예방하기 위해.

구강 및 국소 요법이 부적절 할 경우, 해결되는 것으로보고 된 소 랄렌 자외선 A 및 자외선 B를 포함한 광선 요법의 역할이있을 수 있습니다. 23,24 소 랄렌 자외선 A는 좋은 반응을 보이는 항히스타민 요법과 함께 사용되었습니다 .25 AU 치료에서 제안 된 광선 요법의 메커니즘은 비만 세포 활동의 감소와 반응성 비후를 포함합니다. 3

마지막으로 stanozolol 및 선택적 세로토닌 반복 사용을 뒷받침하는 사례보고가 있습니다. AU의 치료에서 ake 억제제. Stanozolol은 심각한 남성 홀몬 부작용이없는 단백 동화 스테로이드입니다. 유전성 혈관 부종의 관리에서 정상적인 C1 에스 테라 제 억제제의 수준을 증가시키는 것으로 나타났습니다. AU 및 관련 전신 증상이있는 한 남성 환자에서 하루 10mg의 stanozolol이 그의 증상을 성공적으로 제어했습니다 .8 두드러기와 함께 물에 노출 된 편두통과 같은 두통이있는 또 다른 환자는 a를 추가하여 증상 제어를 달성 할 수있었습니다. 선택적 세로토닌 재 흡수 억제제가 항히스타민 제 및 항콜린 제 약물 요법에 적용됩니다 .26 이것은 AU의 병인에 세로토닌이 관여 할 수있는 흥미로운 가능성을 제기합니다.

결론

물은 겉보기에는 무해한 것처럼 보일 수 있습니다. 우리 대부분에게 물에 노출되면 부작용으로 고통받는 환자가 있습니다. 물 노출에 대한 두드러기의 임상 적 병력과 물 챌린지 테스트의 양성 결과는 AU 진단의 핵심입니다. AU를 다른 물리적 두드러기와 구별하는 것이 중요합니다. 따라서 물의 영향을 모방 할 수있는 다른 물리적 자극을 배제하기 위해서는 신중한 평가가 필요합니다. 환자는 임상 시나리오에 따라 표 1에 설명 된 다른 테스트를 거쳐야 임상의가 AU 진단에 도달 할 수 있습니다.

아직 AU의 메커니즘을 이해하는 데 개선의 여지가 있습니다. 환자를위한 더 많은 증거 기반의 효과적인 치료 전략으로 이어질 수 있습니다. 그러나 현재이 환자들을위한 초석 치료법은 무 진정 2 세대 H1 항히스타민 제입니다. 다른 경구 용 제제, 국소 용 제제 및 광선 요법을 포함하여 현재 사용 가능한 여러 치료 옵션이 있지만 그 효과에 대한 강력한 증거가 부족합니다. 일부 환자는 앞에서 설명한 의학적 관리에 불응 할 수 있으며 목욕 시간을 제한하고 특정 수성 활동을 피하여 물 노출을 최소화하는 데 여전히 의존해야합니다.

향후 방향

Bernard–Soulier 증후군 (유전 적 좌위가 알려진)과 관련된 AU의 가족 성 사례는 관련된 게놈 변경을 밝혀 낼 수있는 유전 적 연관 연구의 잠재적 인 방법을 나타냅니다. 이 질병 .7 AU의 발병 기전을 설명하기 위해서는 더 많은 연구가 필요하며, 이는 AU에 대한 효과적인 치료법을 개발하는 데 도움이 될 것입니다. 대규모 연구가 이러한 노력에 도움이 될 것이지만 지금까지보고 된 AU 환자 수가 제한되어있어 실행하기가 어려웠습니다. AU는 일반 인구에서 인식이 낮고보고되지 않을 수 있습니다. 의료 서비스 제공자들 사이에서 이러한 상태에 대한 인식을 높이면 더 많은 연구를 지원할 더 많은 환자 그룹을 식별 할 수 있습니다.

공개

저자는 이해 상충이 없다고보고했습니다. 이 작업에서.

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수생 두드러기 : 진단 및 관리 문제

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